瓣膜性心脏病合并心房颤动术中双极射频消融术的
临床研究

薛松[1] 杨文钢 连锋 徐根兴 黄日太 刘沙

(上海交通大学医学院附属仁济医院心胸外科 200127)

摘要：目的：评价双极射频消融治疗瓣膜性心脏病合并心房颤动（AF）的手术疗效。方法：2007年10月至2009年1月，对23例心瓣膜病合并AF患者采用直视双极射频消融术治疗，其中男性9例（41.7%），女性14例（58.3%），年龄35～72 岁，平均（53.33 ± 1.43）岁，AF病史为2～120个月。心功能（NYHA）分级Ⅱ级16例，Ⅲ级5例，Ⅳ级2例，行二尖瓣或/和主动脉瓣膜置换手术，同期行三尖瓣成形5例、冠状动脉旁路移植术3例、左心房血栓清除2例，术中对AF进行双极射频消融手术。心脏跳动下、常温体外循环下进行右心房消融，中度低温、心脏停跳下左、右肺静脉口和左心耳的消融隔离。最后行心瓣膜置换术或搭桥手术。结果：房颤消融时间20-30分钟，全组体外循环时间（115.45±20.31）分钟、平均心肌阻断时间（69.10±22.22）分钟。术中、术后无死亡，患者随访6-24个月，出院时、3个月、1年和2年窦性心律转复率分别是84．8％、87．5％、82．4％和78．5％，无心率失常和栓塞等并发症发生。结论：双极射频消融治疗AF，操作简单，效果满意，并发症少，无明显影响体外循环和心肌保护时间。

关键字：心房颤动，双极射频消融，瓣膜性心脏病，心脏手术

心房纤颤简称“房颤”是一种很常见的心律失常，仅次于早搏而居第二位，房颤分为急性房颤和慢性房颤，慢性房颤又分为阵发性、持续性和永久性房颤，房颤是增加死亡的重要危险因素。目前对房颤的治疗主要有：药物治疗、电除颤治疗、内科介入射频消融治疗、外科手术治疗（包括迷宫手术、双极射频消融、微创射频消融手术等）。目前AF 的微创外科射频消融（radiofrequency ablation，RFA）治疗较引人注目，是其研究热点之一。本文就我科室2007年10月到2009年1月23例AF病人进行双极射频消融治疗，效果好。并进行相关讨论，探讨治疗心脏疾病控制AF的有效方法。

1 资料和方法：

1．1 临床资料 

本组23例，男9例，女14例；年龄35～72岁。既往有活动后心悸、气促，胸闷等；结合体征、超声心动图、胸部X线片和冠脉造影检查、12导联心电图示均有AF，明确诊断。单纯风湿性心瓣膜病合并AF20例，包括单纯二尖瓣狭窄10例，二尖瓣狭窄伴关闭不全7例，二尖瓣狭窄和关闭不全合并主动脉关闭不全3例，并左心房血栓形成2例，并三尖瓣膜重度返流5例；二尖瓣膜病变合病冠心病3例。AF病史2月～10年。心功能(NYHA)Ⅱ级16例，Ⅲ级5例，Ⅳ级2例。

1．2 手术方法

    全麻，胸部正中切口，常规建立体外循环。参考Core的Maze Ⅲ手术路线，设计消融路线。采用双极射频隔离钳(AtriCure，Inc．West Chester，Ohio，USA)，使用参考有关文献进行消融操作[1,2]。体外循环下，降温至28℃；经房间沟打开左心房，行右肺静脉口、右上、右下肺静脉口到左上、左下肺静脉口消融线，行房间沟切口下端到二尖瓣环，左心耳到左上肺静脉口的消融线；行左心耳和左肺静脉口的消融线。从左心房内缝闭左心耳；左心房增大明显者，进行折叠减容。复温，切除右心耳，部分切开右心房，作房间隔消融线，右心耳至三尖瓣根部消融线，下腔静脉绕冠状静脉窦至三尖瓣瓣环的消融线，上下腔静脉之间的消融线。右心房横向消融线。处理三尖瓣返流。缝合右心耳及右房切口。体外循环低温下，进行常规置换二尖瓣和／或主动脉瓣，完成瓣膜置换术和消融术后进行搭桥手术。术毕安放心外膜临时起搏导线。术后，按照随访要求进行门诊或者电话随访，内容包括心电图、胸片及超声心动复查等。病人术后即静脉给可达龙150-300mg，进食后改口服200mg，每日3 次；1周后200 mg，每日2次；再一周后200mg，每日1次，口服用药3个月。注意心率低于60次/min，停用。

2 结果：

房颤消融时间20～30分钟，全组体外循环时间（115.45±20.31）分钟、平均心肌阻断时间（69.10±22.22）分钟。术中停跳下进行消融操作准确、时间短，没有明显延长体外循环时间。术中及术后无死亡，患者随访6-24个月，出院时、3个月、1年和2年窦性心律转复率分别是84．8％、87．5％、82．4％和78．5％，无房室传导阻滞等心率失常和栓塞等并发症发生。心功能Ⅰ级18例，Ⅱ级5例。

3 讨论：

房颤不是独立的疾病，它可以并发于许多其它的心脏病，如风湿性心脏瓣膜病、冠心病、高血压、心肌病、缩水性心包炎等，所有的心脏病都可以发生房颤，我国目前主要以风湿性心脏瓣膜病为主发生房颤，如果只有房颤的现象而没发生心脏病，就属于特发性房颤或孤立性房颤。

风湿性心脏病患者并发AF的脑卒中发生率增加7倍，非风湿性心脏病患者并发AF的脑卒中发生率增加5倍，AF患者的病死率是无AF患者的2倍已经成为威胁人类健康和生活质量的重要原因之一[3 4]。

虽然治疗AF的方法有很多，目前最为常用的包括药物治疗、电除颤治疗、内科介入治疗、外科手术治疗等。药物治疗包括：抗心律失常药物和抗凝药物，药物治疗只能控制症状和预防并发症的发生，不能治疗房颤，需要长期服药。电除颤治疗适用于药物控制无效的病人，复发率可高达60%以上，且容易造成患者的组织烧伤以及全身影响。介入治疗现在应用的很广泛，但是由于技术的限制，对于持续性房颤以及永久性房颤的单次成功率并不很高，一般需要多次治疗，费用相对较高，而且介入治疗不能去除血栓最长发生的部位--左心耳（绝大多数发生中风的房颤患者，血栓均来自左心耳），术后仍需要继续长期服用抗凝药物.介入治疗有发生严重的并发症的可能如：心脏穿孔、心包填塞、心脏食管瘘等。对长期的慢性AF患者，特别是合并有需要外科处理的心瓣膜病和冠心病、先天性心脏病等，手术治疗是目前公认的有效治疗手段[5-8]，我们临床上所碰见的都是一些复合病人，手术后效果确切转复率达85％左右。
      本组参照改良Maze Ⅲ手术设计双房的射频消融线路，术中主动脉阻断时间虽然较常规二尖瓣手术延长20一30分钟，但只需一次停跳液灌注保护，能够做到对心肌的安全保护，不会有不良影响，不影响其他瓣膜置换术或者搭桥手术的进行和手术效果。并且，术中和术后无死亡及出血等发生，手术安全性高。房颤是绕肺静脉口折返激动，而房扑是绕三尖瓣口折返激动。采用双房双极消融头，切断了折返通路，对周围组织损伤小，组织透壁确切，疗效好。

术后6个月以上仍存在永久性或阵发性房颤，对抗心律失常药物无反应被认为房颤手术失败。如果可以靠药物或需要心脏起搏器维持，并不能认为是房颤手术失败[9]。临床上用胺碘酮方案，减少术后复发。

与经典迷宫手术和其它消融技术相比较[6-8]，双极射频消融术具有以下优点：(1)避免了心房多部位切口和术后出血；(2)操作简便，易于掌握和推广；(3)为线性消融，保证了消融线的连续性，且具有消融透壁后自动提示功能，消融效果肯定，AF转复为窦性心律的远期成功率高；(4)明显缩短了心肌缺血、体外循环和手术时间，创伤小，并发症少。直视双极射频消融术治疗AF在国内虽然已经逐渐的开展，但还有待于进一步观察多中心大组病例的远期疗效及其影响因素。

参考文献

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5 Gillinov AM．Sirak J，Blackstone EH，et a1．The Cox maze procedure in mitral valve disease：predictors of recurrent atrial fibrillation．J Thorac Cardiovasc Surg。2005，130(6)：1653—1660．

6 Williams MR，Argenziano M，Oz MC．Microwave ablation for surgical treatment of atrial fibrillation．Semin Thorac Cardiovasc Surg．2002，14(3)：232—237．

7 Sic HT．Beukema WP，Elvan A，et a1．Long—term results of irrigated radiofrequency modified maze procedure in 200 patients with concomitant cardiac surgery；six years experience．Ann Thorac Surg．2004，77(2)：512—517．

8 Cox JL，Ad N．Palazzo T．etal．The Maze-m procedure combined with valve surgery．Semin Thorac Cardiovasc Surg，2000，12(1)：53—55．

9 俞世强，蔡振杰，周更须，等．风湿性心脏病瓣膜置换术中射频消融迷宫术治疗心房颤动．第四军医大学学报，2004，25(9)：851—853．