张大发 李凯 王滨 王尊乔 唐进
    南京胸科医院胸心外科 210029

    目的  总结10例胸腔镜下体外循环心脏手术的经验，探讨此种方法的操作方法及优缺点。 方法 患者仰卧位，气管插管，股动静脉插管，右腋中线第6、7肋间、右锁骨中线第4肋间、右腋中线第4肋间各打个直径2cm的孔，股动静脉建立体外循环，阻闭升主动脉，冠脉冷灌，心脏停搏，切开心脏，进行心内畸形矫洽。所有手术的心内操作均完全在腔镜下进行。 结果 10例手术均获成功，无手术死亡，一例因下腔套带出血延长切口后完成。 结论  胸腔镜体外循环下可完成房、室间隔缺损修补术及简单二尖瓣置换手术。其创伤小，恢复快出血少，易为患者接受。但是也有增加手术时间的不足。

    2009年9月至2010年4月，我们应用胸腔镜技术，经右侧胸壁三孔行完全胸腔镜下行10例心脏外科手术，临床效果满意.报道如下。 

    资料和方法 

    本组10例中男性4例女性6例，年龄24~54岁，平均(38±10.6)岁。体重42~62kg，平均(50.2±13.5)kg。先天性心脏病房间隔缺损5例(其中原发孔房缺1例)，先天性心脏病室间隔缺损1例，风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全4例。本组患者均根据病史和体征，经心电图。X线心脏正侧位片及心脏彩色超声等检查明确诊断。 

    全组患者均在全麻下手术，双腔气管插管，患者取仰卧位，股动脉插供血管，股静脉插引流管，建立体外循环，60kg以下采用美敦力17Fr股动脉插管，24/29Fr双极股静脉插管，60kg以上采用19Fr股动脉插管，30/33Fr双极股静脉插管。于右侧腋中线第六或七肋间做第一切口，长1.5cm，分离肋间肌肉，胸腔镜导鞘经此切口进入。右锁骨中线第4肋间作第二切口，长2.0cm，电刀切断少许肋间肌肉，下腔静脉阻断带及手术操作器械经此切口进入；右腋中线第4肋间作第三切口，长2cm，分离第4肋间肌肉，上腔静脉阻断带、冷灌管、升主动脉阻闭钳、上腔静脉插管及手术器械经此切口进入。确定右膈神经的位置，于膈神经上方自下腔静脉根部至升主动脉切开心包，注意勿损伤膈神经。于膈神经上方缝2针心包牵引线，自第三切口引出，用直角钳自第二切口套下腔静脉阻断带，阻断带自第二切口引出。右心耳尖端置一结扎线来牵引右心耳，牵引线自第一切口引出。小直角钳经第三切口套上腔静脉阻断带，阻断带自第三切口引出，阻闭上下腔静脉及升主动脉，经主动脉根灌注心脏停搏液，心脏停搏后，切开右心房并缝牵引线，进行心内操作。修补室缺时，显露三尖瓣及室缺，室缺4mm以下的用4—0涤纶线褥式直接缝合。修补房缺时，采用4—0涤纶线连续缝合或补片修补房间隔缺损。 风湿性心脏病狭窄并关闭不全者由房间隔入路或者房间沟入路，间断缝合，行二尖瓣置换。术后头低位，压迫心脏及主动脉根部排气，开放升主动脉，待心脏收缩有力，血压>60mmHg后，4—0 Prolene线连续缝合右心房切口，右心排气，开放上下腔静脉，心脏自动复跳，均为窦性心律，无房室传导阻滞发生。复温至37℃ ，停止体外循环，拔出各插管，电凝止血心包切缘，间断缝合心包切口。第一切口放置胸腔闭式引流管，各切口止血后缝合。拔出股动静脉插管，6—0 Prolene线缝合股动静脉切口，手术完成后关闭心脏各个切口。 

    结果 

    所有病例手术过程顺利，一例因下腔套带处出血延长第二孔直视下止血。主动脉阻闭时间56min～74min，(60±12)min，体外循环时间66min～129min，(85±13)min。术后第1天由监护病房搬至普通病房，5天一10天后出院。10例无手术死亡，术后查体未闻及心脏杂音，超声复查无异常。术后无明显并发症。 

    讨论 

    心脏外科领域中，微创也是一个重要的发展方向。当微创外科的观点被单独提出并影响到心脏外科的治疗时，人们首先想到的是通过切口的缩小而最直接减小创伤，这是各种小切口心脏手术出现的根本原因。 

    胸腔镜心脏手术的出现，可以看作是小切口发展的最高形式，它不但使切口缩小达到了极限，而且通过视频辅助，使心脏手术的操作部位有理想的显露，是未来心脏外科发展的趋势。采用10mm 30度胸腔镜，右腋中线第7肋间入胸，调整好胸腔镜的位置、焦距及亮度，能够使术者看清整个右胸腔、下腔静脉根部及右心房，在向下牵引右心耳后，同样可以看清上腔静脉根部及升主动脉根部，为手术的顺利进行提供可能。在切口的选择上，要满足手术能顺利实施。在电视胸腔镜二维手术野下，采用本组右胸壁三孔的方法，能够完成房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、二尖瓣置换术的全部操作。手术野的显露、手术操作完成的质量与术者的技术水平有直接关系。 

    从本组的结果来看，胸腔镜心脏手术有缩短住院时间，缩短ICU住院时间，切口小减少患者痛苦等优点，但是也有增加体外循环时间等缺点。胸腔镜心脏手术正处在一个发展、总结、改进和标准化的过程中。随着经验的积累和技术水平的进步在目前临床条件下，胸壁三孔完全胸腔镜下行房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术和二尖瓣置换术是安全可行的。 

    参考文献 

    1 陈云阁 王跃军 张泉 完全胸腔镜下体外循环心脏手术674例。临床分析中华外科杂志，2007，45（22），1521-1523 
    2 陈海生 肖明第 程云阁胸腔镜辅助微创二尖瓣置换术。中华心胸血管外科杂志 2005，21（2），72-74 
    3 SCHOREYERS P，WELLENS F，DE GEEST R，et a1．Minimally invasive video-assisted mitral valve repair short and mi d-term results[J]．J Heart Valve Dis，2001，1O(5)：579-583． 
    4 Yamada T，Ochiai R，Takeda J．Comparison of early postoperative quality of life in minimally invasive versus conventional valve surgery[J]．J Anesth，2003，17(3)：l7l-176

胸腔镜下体外循环心脏手术10例报道
张大发 李凯 王滨 王尊乔 唐进
南京胸科医院胸心外科 210029

    摘要 目的  总结10例经右侧胸壁三孔行完全胸腔镜下体外循环心脏手术的经验，探讨此种方法的操作方法及优缺点。 方法 患者全组患者均在全麻下手术，双腔气管插管，股动脉插供血管，股静脉插双极引流管，建立体外循环，于右侧腋中线第六或七肋间做第一切口，长1.5cm，胸腔镜导鞘经此切口进入。右锁骨中线第4肋间作第二切口，长2.0cm，下腔静脉阻断带及手术操作器械经此切口进入；右腋中线第4肋间作第三切口，长2cm，，上腔静脉阻断带、冷灌管、升主动脉阻闭钳、上腔静脉插管及手术器械经此切口进入。于膈神经上方自下腔静脉根部至升主动脉切开心包。用直角钳自第二切口套下腔静脉阻断带，阻断带自第二切口引出。小直角钳经第三切口套上腔静脉阻断带，阻断带自第三切口引出，阻闭上下腔静脉及升主动脉，经主动脉根灌注心脏停搏液，心脏停搏后，切开右心房并缝牵引线，进行心内操作，切开心脏，借助电视胸腔镜施行房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术和二尖瓣置换术。所有手术的心内操作均完全在腔镜下进行。 结果 所有病例手术过程顺利，一例因下腔套带处出血延长第二孔直视下止血。主动脉阻闭时间56min～74min，(60±12)min，体外循环时间66min～129min，(85±13)min。术后第1天由监护病房搬至普通病房，5天一10天后出院。10例无手术死亡，术后查体未闻及心脏杂音，超声复查无异常。术后无明显并发症。结论  胸腔镜体外循环下可完成房、室间隔缺损修补术及简单二尖瓣置换手术。其胸腔镜心脏手术有缩短住院时间，缩短ICU住院时间，切口小减少患者痛苦等优点，但是也有增加体外循环时间等缺点。