瓣膜置换同期双极射频消融改良迷宫术联合胺碘酮

治疗房颤的临床效果

南京东南大学附属中大医院心胸外科   南京 210009

刘志勇 陆启同 薛涛 何伟 王玉华 周建明 蒋杰 刘德森

（通讯地址：南京丁家桥87号，Tel：13705185166，E-mail: zyliu3@jsmail.com.cn）

【摘要】：   目的  分析心脏瓣膜手术同时行房颤双极射频消融改良迷宫术并术后应用胺碘酮的手术效果。方法  自2006年6月至2009年6月，对合并有房颤的52例需要手术治疗的心脏瓣膜病人，同期行房颤双极射频消融改良迷宫术。主要方法为双侧肺静脉隔离和肺静脉与左心房间的射频消融及左心耳切除。术后应用胺碘酮。结果 术后早期一例死亡（1.9%）。术后无二次开胸止血，无恶性心律失常需起搏器植入。在院期间，28例患者出现房颤或其他非窦性节律，在应用抗心律失常药物后，40例患者出院时为窦性节律。出院病例无失随访，平均随访时间20.3±8.6个月（9-35），最后一次随访时，窦性节律的恢复率为71.2%（37/52）。 结论  瓣膜手术同期行双极射频消融改良迷宫术，术后辅助性应用胺碘酮，手术操作简单，手术效果可靠，且有效减少房颤复发。

【关键词】：双极射频消融     改良迷宫术    心房颤动

心房颤动（房颤）是一种常见的心律失常，在风湿性心脏瓣膜病患者中房颤的发病率甚至可达65.24％[1]，严重影响患者的生存质量。房颤发病机制的复杂性决定了其治疗的困难性，射频消融改良迷宫术治疗心房颤动已经取得了较好的效果，它的窦性心律转复率高达76－92％[2]，但部分病人术后难以维持窦性心律。研究表明，胺碘酮在预防心脏术后房颤的发生中有其独特的作用[3]，为了减少房颤的复发，提高手术疗效，我们对心脏瓣膜置换同期行双极射频消融改良迷宫术的患者，术后给予胺碘酮，随访9－35个月，疗效满意，报告如下：

1  临床资料及方法

1.1一般资料    本组52例患者，均为风湿性心脏瓣膜病合并房颤，平均年龄为54.2岁（22-74），男23例，女29例，其余术前资料见表1。风湿性心脏病程及房颤病程定义为首次发现或者确诊距入院的时间，入院后再次查体并行心电图及心脏彩超明确诊断，所有患者均为慢性房颤（持续性房颤超过半年）。本组病例平均房颤病史12.3年（4-28年）。术前心功能分级采用采用纽约心脏病协会心功能分级标准（NYHA）。手术指征为瓣膜器质性病变合并房颤且症状明显，或者患者主观要求心脏手术同时消除房颤。

表1：术前资料

注：LAD = 左心房内径；LVEDV=左心室舒张末期容积；LVEF=左心室射血分数；

1.2  手术方法    所有患者均在中低温体外循环下完成手术，，消融设备均为Atricure干式双极消融笔，消融方法一致。常规正中开胸，建立体外循环后，前并列循环暂不降温，游离右、左心房后壁心包返折处，游离左右上下肺静脉前庭，切断Marshell韧带，左右肺静脉前庭以Atricure双极消融笔各行3道环形消融线，降温，阻断上下腔静脉和升主动脉，心脏灌注停跳，切开右房和房间隔引流，切除左心耳，经左心耳行左心耳至左上肺静脉之间的消融线，游离左房后壁，右上肺静脉切一小口，经此切口行左右环状消融线之间左房的上部连接线，并完成下部与二尖瓣后瓣之间的连接消融线，连续缝合关闭左心耳，换瓣结束后复温。心脏复跳后，并列循环下消融笔完成下腔静脉与冠状静脉窦及冠状静脉窦与三尖瓣后交界之间的消融线。常规置放心外膜起搏导线，稳定后脱离体外循环。

1.3   术后处理及随访    手术结束后，入ICU监护治疗。拔除气管插管后给予胺碘酮口服，200mg，每天一次，连续服用三个月，若术后早期出现房颤(心电图提示的房颤，发作时间超过15min，或每次发作不足15min，但24h内超过2次) [4-5]，给予胺碘酮150-300mg缓慢静滴，8小时重复一次；或口服胺碘酮200mg，每天三次。术后三个月复查心电图，如为窦性则终止服药，房颤则持续服药至六个月。抗凝治疗同常规瓣膜置换手术。

术后每三个月随访一次，行心电图检查，如患者有心悸、头晕等不适，心电图无明显异常者，建议行24小时动态心电图检查。根据术后最后一次心电图结果，除正常窦性节律外，都定义为转律失败。

2  结果

2.1 手术结果

所有患者均行二尖瓣置换手术（机械瓣45例，生物瓣7例），其中，13例患者同期行主动脉瓣置换术，38例患者同期行三尖瓣成形术，2例患者同期行冠脉搭桥术。体外循环时间为100.5±24.9min，主动脉阻断时间为61.9±21.4min，完成整个房颤消融过程平均20min。

2.2 住院及随访情况

术后早期一例死亡（1.9%），54岁，女性，死亡原因为顽固性低心排综合征后继发多器官功能衰竭。术后无二次开胸止血，无恶性心律失常需起搏器植入。在院期间，28例患者出现房颤或其他非窦性心律，在应用抗心律失常药物后，40例患者出院时为窦性心律。

出院病例无失随访，平均随访时间20.3±8.6个月（9-35）。最后一次随访时，窦性心律的恢复率为71.2%（37/52）。

3 讨论

瓣膜性心脏病患者，尤其是二尖瓣病变患者合并房颤的发病率较高，房颤主要降低心输出量，易致血栓形成，使风湿性心脏病患者卒中的发生率增加，增加死亡危险性[6]，降低生活质量，增加医疗费用。由于房颤发病率高，危险大，因此许多心脏外科医生探索在瓣膜手术的同时进行房颤的治疗。目前对药物难治性房颤和慢性房颤，迷宫手术的疗效最为肯定，但是maze手术中较为复杂的切和缝技术、手术时间延长及术后出血并发症，使之在临床上不易推广，而双极射频消融技术应用于maze手术，简化了手术难度，使瓣膜手术同期行改良迷宫手术治疗房颤成为可能。最近的一篇META分析表明，射频消融改良迷宫术的房颤转复率与传统的迷宫手术无明显差别[7]。

本组病例双房均行双极射频消融，包括隔离左房肺静脉，左房顶，左房后壁，冠状静脉窦的周围，并切断Marshall韧带，并将所有消融线连接起来，双极射频消融为透壁连续的线性损伤，损伤范围因消融时间和损伤的深度而异，消融达到透壁时有仪器指示，保证了消融安全并使电隔离阻断完全，简化了手术过程。有研究表明：尽管双极射频消融能量能引起心肌组织的透壁性损伤，但因消融的温度低，心肌仍保留一些微小血管维持组织活性，从而降低了术中及术后心腔及肺静脉狭窄的发生率[8-9]。

但无论何种技术，术后早期房颤的复发率均较高，但术后早期发生的房颤对药物治疗有较好的反应。胺碘酮属于Ⅲ类抗心律失常药物，但它具有全部4类抗心律失常作用[10]，能够非选择性阻滞k＋通道，延长肌动作电位时程，延长不应期，有利于消除折返和异位心律，选择性阻断Na＋通道和钙通道，有β受体阻滞作用和非竞争性抑制α受体作用。增加膜稳定性，降低自律性，控制房颤复发，同时胺碘酮的不良反应和毒副作用发生率较低，有较高的安全性和耐受性。本组28例在术后一周内出现房颤，发生率达53.8％。与文献报道的射频消融迷宫术后近期房颤复发率35％－60％相似[11]，可能与术后心房愈合过程中不应期缩短，产生较小的折返环，从而在消融线间产生折返导致房颤复发。经治疗后随访9－35个月，大部分患者恢复窦性心律。

本文的结果显示，瓣膜手术同期行双极射频消融改良迷宫术，术后辅助性应用胺碘酮，手术操作简单，手术效果安全可靠，且有效减少房颤复发。相信随着样本量的扩大和随访时间的延长，治疗效果可能会更加可靠和显著。但由于风湿性瓣膜病伴发房颤的发生和维持的机制尚不清楚，对手术方式优劣性的评判缺乏金标准，经验性的结果导致现在的消融术式既使取得了较高的成功率，其相关的解释仍然缺乏足够的说服力。要提高房颤的治愈率，减少复发，还必须回到房颤机制研究这一根本上来。

【参考文献】

[1] 黄从新,马长生,杨延宗等.心房颤动:目前的认识和治疗建议㈡ [J].中华心律失常学杂志,2006,10:187.

[2]Geidel S,Ostermeyer J,Lass M,et al.Three years experience with monopolar and bipolar radiofrequency ablation surgery in patients with permanent atrial fibrillation[J].Eur J Cardiothoral Surg,2005,27:243-249.

[3]Bagshaw SM,Galbraith PD,Mitchell LB,et al.Prophylactic amiodarone for prevention of atrial fibrillation after cardioc surgery:a meta-analysis [J].Ann Thorac Surg,2006,82(5):1927.

[4]Mathew JP,Fontes ML,Tudor IC,et al.Amulticent risk index for atrial fibrillation after cardial surgery[J].JAMA,2004,291.

[5]Psaty BM,Manolio TA,Kuller LH,et al.Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in old adults[J].Circulation,1997,96:2455.

[6]Wolf PA,Mitchell JB,Baker CS,et al.Impact of atrial fibrillation on mortality,stroke,and medical cost[J].Arch Intern Med,1998,158:229-234.

[7]KHARGI K,KEYHAN-FALSAFI A,HUTTEN B A,et al.Surgical treatment of atrial fibrillation[J].Herzschrittmacherther Elektrophysiol(德文),2007,18(2):68-76.

[8]Prasad SM,Maniar HS,Diodato MD,et al.Physiological consequences of bipolar radiofrequency energy on the atrial and pulmonary veins:a chronic animal study[J].Ann Thorac surg,2003,76(3):836-842.

[9]Prasad SM,Maniar HS,Schuessler RB,et al.Chronic transmural atrial ablation by using bipolar radiofrequency energy on the beating heart[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2002,124(4):708-713.

[10]Shingawa K,Shiroshita-Takeshita A,Schram G,et al.Effects of antiarrhythmic drugs on fibrillation in the remodeled atrium:insights into the mechanism of the superior efficacy of amiodarone[J].Circulation,2003,107:1440.

[11]Williams MR,Stewart JR,Bolling SF,et al.Surgical treatment of atrial fibrillation using radiofrequency energy.Ann Thorac Surg,2001,71,1939-1944.

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