风湿性心脏病瓣膜置换术后焦虑与抑郁状况分析

张致远1，廖晓波1，桂新文2，李建明1，魏芳1，周新民1*

【摘 要】目的：调查瓣膜置换术后患者焦虑与抑郁的发生率，探索外科手术围术期相关因素以及社会心理因素对这两种心理障碍的影响。方法：连续收集门诊术后复查的风湿性心脏病瓣膜置换术后病人81例作为研究对象，使用Beck焦虑量表（BAI）和Beck抑郁量表（BDI）分别评估患者焦虑和抑郁状况，并记录患者的性别、职业、年龄等一般状况和外科手术围术期内的各种相关变量。结果：术后病人BAI标准分27.2±5.2，BDI标准分8.2±8.8，共有26例阳性患者（32.1%），其中1例同时存在焦虑抑郁状态，26例存在抑郁状态。女性患者术后焦虑抑郁的发生率高（t=4.724，P=0.03）。职业，年龄等社会心理因素及术前不良情绪对术后心理状态无影响，术后是否发生焦虑抑郁与体外循环时间，住院时间等围手术期因素无明显联系。结论：瓣膜置换术后患者的焦虑和抑郁发病率较高，且以抑郁为主。女性患者术后焦虑抑郁的发生率较高。

【关键字】 焦虑；抑郁；瓣膜置换；体外循环

随着心脏手术技术的发展，麻醉、监护以及器官保护等技术的日益成熟，心脏手术术中、术后死亡率大为下降[1]。然而，约有20%的术后患者虽然手术顺利，但其生命相关健康质量（Health-Related Quality of Life，HRQL）并没有很大改善[2]。作为衡量病人健康状态的指标，HRQL一方面受手术质量的影响，另一方面也与病人社会心理状态密不可分,并且后者的作用更为突出[3]。多项研究表明术后不良心理状态（尤其是焦虑和抑郁）会导致冠心病，瓣膜置换术后患者的死亡率上升，长期的焦虑抑郁状态还会诱发心律失常，动脉粥样硬化等一系列的心血管疾病，降低HRQL[4,5]。术后焦虑和抑郁的发生受多种因素的影响，但目前的研究多集中在缺血性心脏病患者，而对于瓣膜置换术后心理障碍的研究甚少。事实上，作为瓣膜置换的主要病因，风湿性心脏病无论在发病人群，年龄，还是手术方式等方面与缺血性心脏病均存在较大差异。所以我们开展了以下研究，对风湿性心脏病瓣膜置换术后患者的心理状态进行分析，探讨其相关危险因素，为临床干预提供依据。

1 对象和方法

1.1对象 连续收集湘雅二医院门诊术后复查的瓣膜置换术后患者81例作为研究对象。男性22例（27.2%），女性59例（72.8%）。年龄23-65岁，平均46.8±9.7岁。均为风湿病心脏病患者。所有患者均采用常规气管吸入静脉复合麻醉，胸骨正中开胸，在低温体外循环停跳下行瓣膜置换术，其中二尖瓣置换术30例，主动脉瓣置换术8例，双瓣置换术19例，二尖瓣置换联合三尖瓣成形术18例，二尖瓣置换术联合左房血栓清除1例，二尖瓣置换联合主动脉瓣成形术1例，二尖瓣置换联合三尖瓣成形术及左房血栓清除1例，双瓣置换联合三尖瓣成形术1例，二尖瓣置换联合冠状动脉旁路移植术（左冠脉，前降支）及左房成形1例，三尖瓣置换术1例。

1.2方法 对以上患者，分别采用Beck焦虑量表（BAI）和Beck抑郁量表（BDI）评定焦虑抑郁状态[6,7]，并以BAI得分≥45[6]，BDI得分≥10[8]为判定焦虑和抑郁的标准。记录性别、年龄、职业等一般因素以及病程、住院时间、体外循环时间、手术持续时间等外科手术围术期相关因素。

1.3统计方法 利用SPSS软件程序包对量化数据进行t检验、χ2检验。P≤0.05被认为有统计学意义。

2 结果

2.1临床结果 所有患者既往无焦虑抑郁病史。全部患者均在低温体外循环下行瓣膜置换术，术后无死亡，2例术后出现肺部感染，均痊愈出院，出院后均无再发心血管事件。

2.2术后焦虑、抑郁情况及相关因素

术后焦虑抑郁组与非焦虑抑郁组的一般情况及围手术期相关因素对比详见表1。术后BAI标准分27.2±5.2，BDI标准分8.2±8.8。共有26例阳性患者，发生率32.1%，其中26例存在抑郁状态，1例同时存在焦虑和抑郁状态，焦虑状态的发生率（1.2%）低于抑郁状态的发病率（32.1%）。

术后出项两例肺部感染病例，其中一例术前术后均存在抑郁状态，另一例无焦虑或者抑郁状态，差异无统计学意义。

比较两组病人社会心理因素及围手术期因素可以发现，女性患者（t=4.724，P=0.03），容易出现焦虑抑郁状态。而年龄、职业、体外循环时间及ICU停留时间等与术后不良心理状态的发生无明显相关性。

*体力劳动者：农民，工人； 非体力劳动者：行政人员，学生等

3 讨论

心脏术后患者心理状态异常的发病率差别较大[9,10],这可能与样本选择，统计方法不同等相关。本研究中瓣膜置换术后患者的焦虑抑郁发病率达到32.1%，其中抑郁是术后主要的不良情绪反应。而Rymaszewska[11]的研究显示CABG术后焦虑的发生率是34%，抑郁的发生率是28%。造成这种差异的原因可能是：1，本研究的研究对象全部是风湿性心脏瓣膜病患者，以女性居多（72.8%），而在自然人群中，女性抑郁的发病率要高于男性。2，有研究表明，对于术前存在焦虑抑郁状态的病人，术后一周时，其心理障碍的程度和发生率均会大幅度下降，随后的随访过程中，发病率会持续下降[12]，而焦虑的下降幅度要远大于抑郁[13]。本研究的研究对象是门诊随访病人，其术后时间差异较大（1个月-4年），因此可能会有一部分术后存在焦虑的病人门诊复查时恢复正常。3，本研究中的风湿性心脏病患者多居住于农村，从事体力劳动（77.8%），其生活环境，受教育程度相对较低，这可能导致测量结果的差异。

本研究结果提示女性患者术后焦虑和抑郁的发生率高于男性，而Guy Vingerhoets[14]的研究也表明，无论是缺血性心脏病还是瓣膜性心脏病，其术后女性焦虑抑郁的发生率均要高于男性。这与因为，与男性相比，女性更容易出现情绪波动，且其处理情绪低落的能力较差[15]，使得她们对诸如手术等不良生活事件的承受力较差，再加上社会角色，生活经历以及激素等生物因素的综合作用[16]，导致术后女性患者更容易出现不良心理状态。

体外循环时间，ICU停留时间，心室功能等疾病相关因素在本研究中与焦虑抑郁的发生无关。虽然一些心脏手术围手术期相关因素（例如体外循环与呼吸机使用时间过长等）可导致病人术后出现谵妄，精神分裂等精神异常[17]，但是其与术后焦虑抑郁等不良心理状态的关系并不明确。SPezzaferri R等[18]的研究表明，体外循环组与非体外循环组焦虑抑郁的发生并无差异，且心室功能，手术时间，病程与焦虑抑郁也没有明确关系。也有研究显示瓣膜心脏病术后长时间的ICU护理虽然会导致躯体健康程度下降，但与精神健康程度无关[19]。本次研究也证实了以上观点。

本次研究中，有两例术后感染病人，其中一例术前术后均存在抑郁状态，另一例无不良心理状态，差异没有显著性。但有文献报道，焦虑抑郁是影响术后远期并发症的重要危险因素，是术后再发心血管事件的独立预测因素[12]。焦虑和抑郁通过改变心律变异性，交感神经的兴奋性以及损伤内皮系统而导致心律失常、动脉粥样硬化等心血管疾病[5]。P. Michael Ho等[13]研究了648例心脏瓣膜手术的术后患者，发现在术前抑郁患者中，术后6个月的心血管事件发生率为13.2%，而术前非抑郁患者则仅为7.6%（P=0.03），在多变量分析中，抑郁仍然与术后心血管事件关系密切（OR:1.9, 95%CI 1.07-3.40, P=0.03）。术前焦虑状态尤其是持续时间较长的特质性焦虑也与心脏术后再发心血管事件相关（OR：1.70; 95%CI:1.01-1.13;P=0.03）[21]。

本研究表明风湿性心脏病瓣膜置换术后焦虑和抑郁的发生与性别相关，女性发生率要大于男性，并且术后不良心理状态以抑郁为主。本次研究的对象为门诊随访病例，各患者手术时间和量表评定时间不一，样本量偏少，有待建立长期有效的随访机制，所以就焦虑与抑郁与中远期并发症和死亡率关系仍值得深入探究。

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