主动脉弓置换加支架“象鼻”手术

治疗Stanford A型主动脉夹层14例报告

聊城市人民医院心外科（邮编252000）

马胜军  马增山  董铭锋  王建堂  冯致余  柴守栋  唐培哲 

主动脉夹层动脉瘤发病凶猛，病死率、手术死亡率和并发症发生率均较高。2004年2月～2009年5月我科对14例Stanford A型主动脉夹层实施了主动脉弓置换加支架“象鼻”手术治疗，效果满意，现报道如下。

对象与方法

一、一般资料

本组14例，男11例，女3例：年龄38～68岁。有高血压史8例，发病时均有胸痛和(或)背部撕裂样疼痛，部分有瞬时虚脱休克。并存消化道症状3例，1例有血便。4例四肢动脉搏动不一致。2例肾功能不全。心电图左室肥厚伴劳损10例，ST段异常3例；胸片部分升主动脉呈不同程度扩张或纵隔增宽。超声心包积液9例，主瓣关闭不全7例，主动脉瓣狭窄1例。3例MRI检查，11例CT检查。升主动脉外径54～95mm。左室舒张末径42～98mm，左室射血分数35％～75％。NYHA心功能Ⅱ级11例，Ⅲ级2例，Ⅳ级1例。手术时间发病10小时～26天。

二、体外循环及手术方法

全麻气管插管，右颈内静脉、桡动脉及股动脉(或足背动脉)置管测压。采用右锁骨下动脉插灌注管、深低温停循环(DHCA)+选择性脑灌注(ASCP)。具体方法是：在右锁骨中点下方做4～6cm切口，游离右锁骨下动脉。正中开胸后游离主动脉弓及分支，分别套带。右锁骨下动脉插入20～24F灌注管，经右房插房腔引流管，右上肺静脉插左心引流管，全流量转机降温。阻断升主动脉，切开直接经冠脉开口灌注冷血停跳液。在继续降温的同时完成主动脉根部病变探查，决定行Bental1手术、瓣膜成形或置换、近心端人工血管吻合、冠脉移植或合并冠心病行冠脉旁路移植等。当鼻咽温降至18～20℃时，头低位15°～30°，依次阻断无名、左颈总和左锁骨下动脉，将流量降至5～10ml／(kg·min)，行持续ASCP，而身体其它部位处于DHCA状态。开放升主动脉阻断钳，纵行剪开主动脉弓，将头臂干、左颈总及左锁骨下动脉从开口处横断，在左锁骨下动脉开口远端横断主动脉(或左颈总与左锁骨下动脉开口之间横断，缝闭左锁骨下动脉近端开口)，将直径28～34mm术中覆膜人工血管支架插入降主动脉真腔释放。用4分叉人工血管与胸降主动脉吻合后，通过灌注分支插入动脉灌注管，排气后恢复降主动脉灌注，再依次完成左颈总、左锁骨下及无名动脉与人工血管各分支的吻合，每吻合完一支即开放一支，最后行近端吻合。恢复全身灌注后即开始复温，当鼻咽温达37.5℃、肛温35.5℃以上，无明显出血，血流动力学稳定，尽早停体外循环。夹层严重者采用“三明治”和“钮扣”法缝合[1]，再与人工血管吻合。最后用瘤壁或加自体心包片包裹人工血管，将右心耳与瘤壁吻合行内引流。平均手术时间286±82.80(147～596)min，平均心肌阻断79.00±22.26(33～189)min，平均体外循环110.26±35.36(88～269)min，平均停循环15.66±22.58(3～86)min，平均脑灌注25.71±16.89(7～87)min。

三、手术方式

Bental1手术+主动脉弓人工血管置换＋支架“象鼻”术8例；升主动脉人工血管置换＋主动脉瓣置换(Wheat)术+主动脉弓人工血管置换＋支架“象鼻”术3例，1例同时行冠状动脉旁路移植术；升主动脉人工血管置换术＋主动脉弓人工血管置换术＋支架“象鼻”术3例（见图1-5）。

         图1  术中支架（上海微创）

图2  升主动脉＋主动脉弓人工血管置换术＋支架“象鼻”术

图3  Bental1手术+主动脉弓人工血管置换＋支架“象鼻”术

图4、5  术后置换主动脉弓人工血管及术中植入支架

结      果

全组存活10例，死亡4例(28.5％)。术后随访时间2～61个月，超声及CT检查显示人造血管与自体血管连接处未见异常，夹层假腔内有血栓形成，病变稳定。

讨       论

主动脉夹层动脉瘤病因不明，主动脉中层退行性变和高血压是中老年患者最重要的两个基本因素，4O岁以下多为马凡氏综合征所致[2]。原发破口位于主动脉弓部或左锁骨下动脉以远逆行剥离而形成的Stanford A型主动脉夹层，是升主动脉及全弓置换加“象鼻”手术的最佳适应症［3］，原则上应在左锁骨下动脉以远横断主动脉，远端植入支撑型人工血管(支架“象鼻”)后再与4分叉人工血管吻合。但在左锁骨下动脉位置过深、暴露较为困难时，我们采取左颈总动脉与左锁骨下动脉之间横断主动脉，缝闭左锁骨下动脉近端，真腔内植入支架“象鼻”，不但可降低主动脉远端吻合口缝合难度，而且一旦有出血也容易处理。

经右锁骨下动脉插管、DHCA+ASCP技术在主动脉弓重建术中，对预防神经系统并发症确实有效［4、5］，但术中判断Willis环调节两侧脑半球的血液供应情况是非常重要的。我们在阻断无名动脉后，常规观察左颈总动脉及左锁下动脉的回血量，如较少，应及时经左颈总动脉插管行脑灌注。本组1例经右锁骨下与左颈总动脉插管同时灌注，术后未出现脑部并发症。

出血是最常见的严重并发症，也是导致患者死亡的主要原因。我们采取的措施是：⑴复温一定要彻底，鼻咽温37.5℃、肛温35.5℃以上。争取尽早停机，鱼精蛋白中和肝素要充分，输新鲜血、血小板及凝血因子，有利于凝血功能的恢复；⑵各吻合口要充分显露清楚，以利于手术操作；⑶人工血管口径尽量与主动脉匹配，缝合的针距和边距要均匀一致，避免吻合口漏；⑷主动脉壁病变重、组织脆弱或夹层严重者，采用“三明治”和“钮扣”法缝合。针眼渗血，用生物胶涂抹或止血纱布覆盖后纱布填塞压迫；⑸用瘤壁加自体心包片包裹人工血管，并与右心耳吻合行内引流，使渗血直接引入右房。本组采用此方法均获得满意的止血效果。

参  考  文  献

1．马胜军，冯致余，马增山，等．外科治疗DeBakey Ⅲ型主动脉夹层动脉瘤17例．中华胸心血管外科杂志，2006，22(1)：55

2．马增山，马胜军，主编．后天性大血管病．心脏外科临床指导．济南：山东科学技术出版社，2003；248－250．

3．孙立忠，刘志刚，常谦，等．主动脉弓替换加支架“象鼻”手术治疗Stanford A型主动脉夹层．中华外科杂志，2004，42(13)：812－816.

4．Westaby S, Saito S, Katsumata T. Acutetype Adissection: Conservative methods provide consistently low mortality. Ann Thorac Surg, 2002,73(3),B707－713.

5．Bachet J.Acute type A aortic dissection: can we dramatically reduce the surgical mortality? Ann Thorac Surg, 2002, 73(3),B701－703.

12