经胸右室穿刺封堵婴儿室间隔缺损25例报告

王齐敏  陈道中  张贵灿  曹华  陈良万 李虔祯  陈强

福建医科大学附属协和医院 心脏外科

摘要 目的：总结非体外循环下经胸右室穿刺封堵婴儿室间隔缺损的经验。

方法：2009年2月至2010年1月，采用全麻下胸骨下段小切口经右心室穿刺封堵婴儿室间隔缺损25例，年龄3-12个月，体重4.5-12KG，男15 例，女10 例；膜周型室间隔缺损20 例，嵴下型 5例，缺损4-7mm,，结果：成功植入24例，使用封堵伞6-8＃，其中偏心伞 13例，1例主动脉瓣关闭不全加重放弃而改常规体外循环下修补缺损，全组无手术死亡，手术后并发血红蛋白尿1例，右束支传导阻滞2例，无其他严重并发症。随访1-13个月，无III房室传导阻滞，无残余漏。结论： 经胸右室穿刺封堵室间隔缺损在婴儿先天性心脏病患儿中是可行的安全的，中期随访效果满意。

关键词：室间隔缺损  封堵  心脏手术

室间隔缺损（VSD）是最常见的先天性心脏病之一，体外循环下进行缺损修补术是传统的经典治疗手段，适合各种类型的室间隔缺损和各种年龄的患者，但由于体外循环的非生理性，造成对机体的损害。近年来，经皮介入封堵手术避免了体外循环的损害，在临床得到广泛的应用，但由于外周血管的限制及放射线辐射的担忧，介入应用的推荐年龄为3岁以上（1）。经胸右室穿刺封堵治疗室间隔缺损既可避免体外循环，也不受外周血管的限制，成为治疗室间隔缺损最新治疗手段，国外及国内有少量报道（2，3），但文献报道的应用年龄均在1岁以上。我院自2009年2月开始将右室穿刺封堵治疗室间隔缺损应用在在1岁以内的婴儿患者中，无严重并发症，效果满意，现报道如下。

1．临床资料与方法 2009年2月至2010年1月共有25例婴儿室间隔缺损的患者接受右室穿刺封堵手术。其中男 15 例，女 10例，年龄3个月-12个月， 平均年龄 7±4 个月；体重4.5-12KG；膜周型室间隔缺损20 例，嵴下型 5例，缺损直径4-7mm，合并肺动脉高压21 例。手术前合并轻度三尖瓣关闭不全 6例，动脉导管未闭1例。

  患者全麻后，放入小儿食道超声探头，患儿取平卧位，消毒铺巾后，在胸骨正中中下段作切口，皮肤切口3CM, 正中剪开胸骨中下段，止血，撑开器撑开胸骨，剪开心包并提吊心包，充分暴露右心室面,手指轻触右心室表面可触到震颤部位，由经食道超声（TEE）确认右室面穿刺点。全身肝素化1mg/kg, 在右室的穿刺点以4-0  prolene线带垫片缝一褥式荷包，采用20G动脉穿刺针进行穿刺，进入右室腔后退出针芯，送入导引钢丝，收紧荷包防止出血，在TEE的引导下，使钢丝经过VSD进入左室，退出20G的穿刺管，沿钢丝送入相应大小的动脉鞘至左心室腔内，退出钢丝及鞘芯，送入国产（厂生产）等边或偏心的VSD封堵器，先释放封堵器的左室面伞盘，再轻轻回拉鞘管，释放腰部和右室面伞盘，如使用偏心伞，需在TEE下仔细辨认，使封堵伞的铂金标记对准心尖部。TEE 证实封堵器位置满意，无残余分流，未引起二尖瓣主动脉瓣及三尖瓣功能障碍后释放封堵器，退出鞘管后，荷包收紧打结，鱼精蛋白中和肝素，间断缝合心包，置心包引流管一根，钢丝固定胸骨后关闭切口。手术后予预防抗菌素三天，抗凝治疗三个月。

所有患儿均于出院时，手术后3个月，6个月行经胸心脏超声心动图，观察有否残余漏及主动脉瓣和三尖瓣返流情况，行心电图检查观察有无心律失常。

2.。结果 1例膜周VSD患儿使用偏心伞，多次调整封堵伞的位置，仍然有主动瓣返流，放弃改常规体外循环下VSD修补手术。其余24例均成功封堵VSD，使用封堵伞6-8#，无严重并发症，1例手术后1天出现血红蛋白尿，经对症处理3天后治愈，无心律失常并发症，8例少量输血，24例均痊愈出院，手术后气管插管留置时间7±3小时，手术后住院时间9±2天。随访1个月至11个月，无心律失常，无残余漏及主动脉瓣和增加三尖瓣返流情况。

3.讨论

   室间隔缺损（VSD）是最常见的先天性心脏病之一，体外循环下进行室间隔缺损修补术是传统的经典治疗手段，适合各种类型的室间隔缺损和各种年龄的患者，但由于体外循环的非生理性，特别是对于婴幼儿更容易造成对机体的损害。近年来，经皮介入封堵手术避免了体外循环的损害，在临床得到广泛的应用，但由于外周血管的限制及放射线辐射的担忧，介入应用的推荐年龄为3岁以上。经胸右室穿刺封堵治疗室间隔缺损既可避免体外循环，也不受外周血管的限制，而且采用正中胸骨下段切口，一旦封堵失败可以迅速转为常规体外循环下进行VSD修补，不会造成患儿另外的损害，因此右室穿刺封堵已经成为治疗婴幼儿室间隔缺损最新治疗手段，但文献报道的应用年龄均在1岁以上，未见该方法用于1岁以下的婴儿。

   与大婴儿比较，1岁以下特别是6个月以内的小婴儿心腔更小，心肌组织更脆嫰，对操作的精确度要求更高，我们把握的手术适应症是中等大小的膜周VSD合并中等度肺动脉高压，患儿一般状态较好。此类患儿缺损大小适中，而且心脏轻度或重度扩大有利于手术操作，特别是鞘管送入左室的操作和释放左室面伞盘时，动作应轻柔 。

心脏传导阻滞是VSD封堵手术常见的并发症，其中完全性房室传导阻滞是最严重的并发症，在小儿封堵手术中容易发生，手术中发生的原因与封堵器对传导组织挤压有关，而手术后发生的原因是封堵伞在VSD处对缺损周围组织的挤压摩擦，造成组织炎症水肿影响周围的房室传导束，我们的体会是首先严格病例选择，对于巨大缺损，直径大于8MM婴儿不适合，其次是选择封堵器的直径尽量小，在能完全堵住缺损情况下，封堵器宁小勿大，一般根据超声测定的缺损内径加2个的原则。再者在手术当日及手术后三天使用皮质激素。本组遵循这些原则，无一例发生房室传导阻滞，远期随访1年也未发现。

  主动脉瓣关闭不全是VSD封堵手术常见的严重并发症，病例选择和封堵器的选择是关键，我们成功对儿童干下型VSD施行了封堵手术，但我们认为对婴幼儿特别是小婴儿的干下室间隔缺损不应施行封堵手术，由于婴儿心室空间小而且瓣膜组织脆弱，封堵器容易造成瓣膜损害造成关闭不全。为避免主动脉瓣关闭不全的发生，膜周型VSD的边缘距离主动脉瓣环若小于2MM的病例使用偏心型的封堵器，手术中一旦出现主动脉瓣关闭不全应调整封堵器位置，若调整效果不明显，应及时放弃改体外循环下修补VSD。三尖瓣关闭不全是VSD封堵手术常见的另一个常见并发症，主要是封堵器过大对瓣膜压迫造成，轻度三尖瓣关闭不全可以不用处理，出现中度关闭不全应调整封堵器位置如无效应及时改体外循环下VSD修补。

本组报道经右室穿刺封堵治疗室间隔缺损应用在在1岁以内的婴儿患者中共25例，24例成功，一例改常规体外循环下进行修补，所有病例无严重并发症，效果满意。我们成功的体会是严格病例选择，手术操作精细准确，手术后密切随访。

参考文献：

1.中华儿科杂志编辑委员会，中华医学杂志英文版编辑委员会。 先天性心脏病经导管治疗指南。 中华儿科杂志，2004，42：361-368

2.Xing Quansheng MD, Pan Silin Ms,  Zhuang Zhongyun BS, et al  Minmally invasive perventricular device closure of an isolated perimembranous ventricular septal defect with a newly designed delivery system: Preliminary experience   J  Thorac Cardiovasc Surg. 2009, 137:556-9

3.Changping Guan,  Ke Lin, Qi An , et al  Perventricular device closure of muscular ventricular septal defect on beating hearts: Initial experience in eight children  J Thorac Cardiovasc Surg. 2009,137:929-923

4.刘宗泓  刘宏宇  迟超  等  经胸右心室穿刺封堵术治疗室间隔缺损  临床心血病杂志 2009， 25（9）：706-707

5..赁可  千昌平  唐红 等  经心室穿刺封堵婴幼儿非肌部室间隔缺损39例  中华胸心血管外科杂志  2008  ，24 （12）：367-369

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