成人房间隔缺损行介入堵闭治疗58 例

薛松  刘冀东 刘沙 翟心明

上海交通大学医学院附属仁济医院心胸外科，上海，200001

摘要：目的: 回顾分析成人继发孔型房间隔缺损（ASD）患者行介入治疗的临床疗效。 方法：2006年1月至2010年1月共58例成人继发孔型房间隔缺损患者行介入堵闭治疗，收集临床资料及出院后随访资料。 结果：共58例行介入治疗，成功56例。随访3~51月无残余分流及心脏事件。结论：经导管介入堵闭治疗成人继发孔型房间隔缺损安全，可靠，成功率较高。

关键词： 先天性心脏病；介入治疗；堵闭术

Interventional therapy for adult atrial septal defect(ASD) – retrospective analysis in 58 cases

LIU ji dong, LIU sha, ZHAI xin ming, XUE song

Department of cardiothoracic surgery，RenJi hospital affiliated to Shanghai JiaoTong university，Shanghai，China，200001

Abstract：Objective  Evaluate the clinical effect of interventional therapy for atrial septal defect(ASD) in adult. Methods Retrospective analysis of 58 cases’ clinical and follow-up data in adult atrial septal defect(ASD). Results 56 success in 58 ASD, No residual shunt and cardiac event in 3~51 months’ follow-up. Conclusions Interventional therapy for adult atrial septal defect is safety and reliable method.

Key words:  adult ; atrial septal defect;  interventional therapy

先天性心脏病，简称先心病，是常见的先天性疾病之一。我国是世界上先心病发病率较高的国家之一，约为0.7%~0.8%。据此估计每年约10万患者需要手术治疗。近20年来，随着对先心病，特别是对复杂重症先心病认识、诊疗水平的提高，明显降低了手术死亡率。另一方面，先心病治疗方法不断拓宽，近5、6年来，先心病介入治疗在材料、实验、方法、临床应用及随访研究方面有长足的进步。但是由于各种原因，部分患者未在幼年时得到诊疗。而成年患者对社交、美观、减少痛苦的要求越来越迫切。介入治疗日益成为继发孔型房缺主要的诊疗手段之一。本文回顾了我科4年来成年继发孔型房缺患者行介入堵闭治疗患者的资料，以分析其临床疗效。

1 资料和方法

1.1 研究对象

2006年1月至2010年1月共58例成人患者因继发孔型房间隔缺损于我科行介入堵闭治疗。其中男性22例，女性36例，年龄18~68岁，平均24.3 ± 5.5岁。缺损直径0.8～2.8cm平均1.9±0.65cm。所有患者术前均由临床体检、X线影像学检查及彩色多普勒超声心动图检查确诊，并排除其他合并心脏畸形及需行手术治疗的瓣膜病变。

1.2 方法

遵从先天性心脏病经导管介入治疗指南[1]，局麻下穿刺股静脉导入导管。术中心电图及压力监测。房缺堵闭术均采用Amplatzer法。介入堵闭材料包括北京华医圣杰科技有限公司封堵器，先健科技(深圳)有限公司封堵器，美国AGA公司Amplatzer封堵器，及相应的输送系统。术中静脉给予肝素100U/kg体重，术后给予静脉抗生素3天预防感染。堵闭后给予阿司匹林3~5mg/kg体重/天，持续6个月。

1.3 评估标准

1.3.1 介入治疗成功的标准：

封堵器位置良好，无明显残余分流，无新发的瓣膜关闭不全，住院期间无严重并发症发生。

1.3.2并发症定义：

主要并发症包括手术相关死亡、心包积液导致心脏压塞、封堵器脱落需行外科手术取出、二次手术、心功能不全、感染性心内膜炎、瓣膜受累影响功能、脑血管意外（栓塞和出血）、心律失常需植入永久起搏器或长期服用抗心律失常药物等。次要并发症包括封堵器脱落但采用经皮方法取出、需要一般治疗的心律失常、穿刺点血肿或股动静脉瘘、可保守治疗的溶血等[2]。

1.4 随访

术后即刻复查彩色多普勒超声心动图，术后3天、术后1周、术后1月、术后6月、术后1年、术后2年分别行经胸壁彩色多普勒超声心动图、X线正位胸片及12导联心电图检查评估治疗效果。出院后随访采用电话+信件+门诊方式进行。

2. 结果

2.1技术成功率及并发症

全部患者均无主要并发症发生。58例患者中成功施行堵闭56例，技术成功率96.5%。术后随访1周随访率98%，术后1月随访率90.3%，术后6月随访率82%，术后1年随访率72.6%，术后2年随访率58.4%。2例患者因缺损较大且部分边缘短而薄弱，尝试堵闭未果。后均行择期体外循环手术治疗，证实：1例为近上腔静脉残缘较小而薄弱，距上腔静脉距离约5mm，封堵器无法可靠夹闭；另1例术中探查见房间隔总长偏短，释放后封堵器影响二尖瓣关闭。所有患者介入术后10分钟后即刻复查彩色多普勒超声心动图，3例（5.35%）有少量残余分流。随访至术后6月，2例分流消失。另1例于术后1年随访时分流消失。6例患者出现术后新发的心律失常（10.7%），心电图表现为室性早搏、左束支传导阻滞、窦性心动过缓、完全性右束支传导阻滞。予口服激素及抗心律失常药物治疗后，5例于术后一周好转，1例术后3月时好转。1例房缺组患者术后第2天出现少量心包积液，B超证实最大深度为1cm。患者临床无心包压塞征象，予利尿、激素等治疗后连续随访检查好转。7例患者出现头痛症状（12.5%），均无明显神经系统体征，6例于术后三日内症状明显好转、消失。1例患者持续性头痛，但无肢体活动不便，经头颅CT经查证实为局灶性脑栓塞，后给予加强抗凝治疗后2周后好转出院，随访期间无神经系统并发症出现。局部股静脉穿刺处血肿1例（1.8%）。全组患者无封堵器脱落，无新发的瓣膜关闭不全。随访的患者中无溶血发生，无感染性心内膜炎发生。彩色多普勒超声心动图示封堵器位置良好，均无新发的瓣膜功能不全，各房室大小无进一步增加，于术后一年随访时减小为最明显。

2.2 操作时间、住院天数及费用

平均操作时间为35.0±12.5分钟，平均住院天数为4.5±2.0天，平均住院费用为28835±3625.0元

3. 讨论

继发孔型房间隔是我国常见的先天性心脏病之一。传统的开胸体外循环手术是主要的治疗手段，效果确切，技术成熟，安全性较高。但是存在手术创伤大，并发症较多，术后疤痕影响美观等弊病。为了更好的改善治疗方法，解决传统手术方法不足之处，部分医疗中心开展侧胸小切口或是腔镜微创手术，取得了良好的效果。但仍无法避免操作时间长，手术疤痕，术口疼痛，远期胸腔、心包粘连为再次心脏手术造成困难等问题。近年来，尤其是近5、6年来，随着介入法治疗先心病的普及及相应技术、材料的迅速发展，目前已经成为治疗先心病的重要手段。国内相继制定了“先天性心脏病经导管介入治疗指南”及“常见先心病介入治疗操作规范”，先心介入治疗器材的国产化普及，标志着中国的先心病介入治疗已经进入了稳定发展的成熟期。经导管介入堵闭治疗房间隔缺损的优势日益为医师所重视，成为治疗的主要手段之一。

介入治疗继发孔型房缺的优势第一在于微创。传统的开胸手术需行全麻，胸部正中切口进胸，对患者心理压力较大。而介入手术行局麻，患者清醒状态下术后心理创伤较小。本组患者平均年龄24岁，均为成年人。如行传统手术术后将留有较大疤痕，影响美观，年轻患者难以接受。经导管介入治疗仅于腹股沟区股静脉穿刺，避免了体表疤痕，不影响术后患者社交、工作，年轻患者易于接受。在心脏损伤方面，有作者报道通过对多种心肌标志物的动态检测，表明了介入治疗对心肌的损害是轻微且迅速可逆的[3，4，5]。本组术后随访，患者生长工作生活社交无明显影响。大部分女性患者结婚生育，心功能均可耐受。

介入治疗继发孔型房缺的优势第二在于安全。多篇报道表明，总的并发症发生率为1.41~8.89%。介入治疗并发症主要有封堵器脱落、心包填塞、心律失常、残余分流、瓣膜功能受损、脑血管意外、股动静脉瘘、溶血、穿刺并发症等[6,7,8]。通过对指征的严格掌握，术前心脏彩超充分评估，操作时合理的选择封堵器及术后心脏彩超监护随访，可大大降低发生几率。部分并发症如溶血、心律失常等通过药物可很好的恢复。报道表明，介入治疗患者心律失常、胸腔积液、切口感染等并发症发生几率较传统外科手术治疗小[9]。本组患者为成年患者，行介入术后无主要并发症发生，部分患者早期有心律失常、头痛等次要并发症，术后随访均短期内恢复。表明在成年继发孔型房缺患者中行介入治疗是可行并且安全的。

介入治疗继发孔型房缺的优势第三在于有效。根据多家报道，介入治疗技术成功率在95～98.3%之间。成年患者接受介入治疗后，临床症状改善，体检杂音消失，彩色多普勒超声心动图证实分流消失，心脏功能得到改善，原扩大的心腔随着时间推移可有缩小。本组所有患者术后随访均无分流，达到治疗目的。

另外，由于介入治疗的优势，患者接受治疗时间短，住院时间短，具有良好的社会效应。但是由于介入治疗需借助特殊器材，故相比传统手术花费较多。相信随着器材国产化程度的提高，及技术、材料研究的进展，费用应有下降的可能。

随着技术的提高，经验的积累，并发症发生的几率可有进一步降低。合理的选择治疗方案，个性化的治疗可给患者带来良好的治疗效果。总之，介入治疗先天性继发孔型房缺是相对安全、有效的治疗方法，其微创的优势尤其明显。

参考文献：

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