王东进1 王强2 李庆国 曹彬 陈宝俊 武忠

南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科（南京，210008）

摘要: 目的 总结升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全患者外科治疗的经验,并探讨相关问题。方法 本组共77例患者，男55例，女22例, 所有升主动脉瘤患者均合并中度以上主动脉瓣关闭不全，升主动脉内径59±21mm，所有患者均接受手术治疗。结果 围术期并发症7例（9.1%），围术期死亡3例(3.9%)。所有存活病例术后心功能均恢复到I~II级（纽约心脏病协会) 分级。所有存活病例随访6个月~36个月（19±7个月）。行Bentall手术的患者有1例因抗凝于术后9个月发生脑出血，经住院治疗后好转出院，其余病人生活状况良好；行Wheat手术的12例患者复查超声无明显异常；行主动脉瓣成形的5例患者复查超声有两例轻度关闭不全，其余3例主动脉瓣关闭良好；行升主动脉成形的10例患者复查心脏超声未见明显升主动脉扩张，行David手术的2例患者术后13个月复查瓣膜未见明显返流。结论　Bentall手术仍是外科治疗升主动脉扩张合并主动脉瓣关闭不全的主要术式，且术后病人生存质量良好。但针对患者的病变情况采取不同的术式，有利于降低病死率和抗凝并发症，并能提高患者术后的生活质量。

关键词: 主动脉瓣关闭不全，升主动脉瘤; Bentall手术;

Surgical treatment of ascending aorta aneurysm combined with aortic incompetence

Dongjin Wang*, Qiang Wang, Qingguo Li,et al.

*Department of Cardic-thracic surgery,Drum-tower hospital, Nanjing 210008,China

Key words: aortic incompetence, ascending aorta aneurysm, Bentall procedure

Abstract: Objective To summarise the surgery treatment of ascending aorta aneurysm combined with aortic incompetence. Methods There were 77 patients in this group , and all the patents received surgical treatment. Bentall procedure 50 cases;Wheat procedure12 cases; David procedure 2 cases ;Aortic valve replacement (AVR) and ascending aorta plasty (AAP) 8 cases;Aortic valve plasty (AVP) and ascending aorta plasty (AAP) 2cases;Aortic valve plasty (AVP) and ascending aorta replacement (AAR) 3 cases. Results Perioperative complications 7cases（9.1%）：reoperation for bleeding 2 cases，respiratory failure 3 cases，nervous system complication 2 cases;Perioperative death 3cases (3.9%) :1case for low heart output，1 case for cerbral infarction and 1case for respiratory failure. After 19±7months’ follow-up: Heart function of all the survivors recovered to grade I to grade II (NYHA classification ).1 patient for Bentall procedure endured brain hemorrhage 9 months after operation. 2 patients for David procedure had no aortic valve incompetence after 13 moths’ follow-up.There was no abnormalty for 12 Wheat procedures after ultrasound detection. Among 5 Aortic valve plasty (AVP) patients: light aortic regurgitation 2cases，elses 3 cases no aortic regurgitation. There was no dilatation of aorta for 10 ascending aorta plasty (AAP) patients. Conclusion Bentall procedure is still considered the optimal surgical technique for this kind of patients with acceptable results. However, different type of surgical techniques including Valve-sparing technique can be adopted according to each patient’s condition to achieve better results.

2002年1月至2006年12月，本单位手术治疗升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全77例,结果不断改善，现总结其手术方法及临床经验,以期提高该类患者的手术疗效。

1. 资料与方法

1.1临床资料

   本组共77例,男55例,女22例;年龄22～77岁,平均43.2±23.5岁。所有患者均有不同程度的劳累后胸闷心悸和气促。有典型的马凡综合征(Marfan syndrome)临床表现者6例；主动脉瓣二瓣化畸形5例；升主动脉夹层分离10例;合并二尖瓣关闭不全16例；合并三尖瓣关闭不全5例；合并右冠瓣破裂1例；合并主动脉瓣下狭窄和肺动脉缩窄1例，升主动脉瘤样扩张；合并预激综合征1例；合并冠心病三支病变2例。所有病例超声心动图均示有中度以上的主动脉瓣关闭不全， 所有患者的升主动脉均有瘤样扩张，升主动脉直径59±21mm。左心室舒张期末内径平均61mm(61±15mm)。大多数患者依靠超声心动图结合MRI明确诊断。 术前患者心功能NYHA分级[1] II级8例, III级55例，IV级14例。行Bentall手术（升主动脉和主动脉瓣置换术以及冠状动脉开口移植术）50例；同时行主动脉瓣和升主动脉置换术（Wheat手术）12例；主动脉瓣置换和升主动脉成形8例；主动脉瓣成形和升主动脉成形2例；主动脉瓣成形和升主动脉置换3例；David手术2例。同期行二尖瓣成形术16例；二尖瓣置换术2例 ；三尖瓣成形5例；主动脉弓部替换、降主动脉支架象鼻术5例；肺动脉补片加宽和左室流出道疏通术1例；冠状窦瘤缝合1例；预激综合症电凝消融1例；冠状动脉搭桥2例。

1.2 手术方法

    所有手术均气管内插管全身麻醉,前胸正中劈开胸骨切口。升主动脉远端或主动脉弓近段插管57 例( 74.0 %),股动脉插管15例( 19.5%),右锁骨下动脉插管5 例（6.5%）。体外循环中鼻咽温度维持在28℃左右,其中8例病变波及主动脉弓部患者采用经右锁骨下动脉插管,深低温(18～20℃)、停循环(DHCA)及在停循环期间通过右锁骨下动脉行选择性脑灌注[2] 。50例使用复合带瓣人工血管行Bentall手术(升主动脉加主动脉瓣置换和冠状动脉开口移植)[2]。主动脉瓣缝植采用3根2-0滑线连续缝合的方法,冠状动脉开口移植采用底盘或纽扣(button)术式24例，其余病例不游离冠状动脉开口，采取直接将冠状动脉开口和人工血管吻合的方法。主动脉夹层分离者的主动脉切端内外各垫以毡条并缝固,使血管壁一体化(“三明治”化)后[3],再与人工血管行端端吻合术。 病变或血栓涉及主动脉弓部者,在深低温、停循环辅加经锁骨下动脉选择性脑灌注下行升主动脉连同弓部血管一并置换。 对瓣环无明显扩张且瓣叶无明显钙化变形的病例行保留主动脉瓣的术式（6 例），包括瓣叶折叠悬吊术和交界环缩术。David手术（2例）采用David I型[4]方法，沿瓣环上方3mm 与瓣环平行波浪状切除窦壁,有瓣交界撕脱者以4- 0prolene 悬吊固定。将合适口径的人工血管近心端剪成相应波浪状,以4-0 prolene 线连续缝合完成近心端吻合。游离左右冠状动脉开口呈钮扣状,吻合于人工血管适当位置。远端。对主动脉扩张不超过50mm且主动脉壁较厚的患者，可行主动脉成形术，作主动脉的纵切口，切除部分主动脉壁，行间断褥式缝合闭合切口。

2结果

77例围手术期并发症7例（9.1%）：二次开胸1例，术后低心排1例，呼吸功能衰竭3例，脑部并发症2例。有3例围手术期死亡(3.9%)，1例死于术后低心排综合症，1例死于术后脑梗，1例死于术后呼吸衰竭。病理检查:主动脉壁示粘液样变性或囊性中层坏死7例；粥样硬化30例；主动脉壁纤维化40例。74例患者治愈出院。所有存活病例均随访时间6个月~36个月（19±7月）远期随访结果,所有存活病例术后心功能均恢复到NYHA分级I~II级。行Bentall手术的患者有1例因抗凝于术后9个月发生脑出血，经住院治疗后好转出院，其余病人生活状况良好；行Wheat 手术的12例患者复查超声无明显异常；行主动脉瓣成形的5例患者复查超声有两2例轻度关闭不全，其余3例主动脉瓣关闭良好；行升主动脉成形的10例患者复查心脏超声未见明显升主动脉扩张，2例行David手术的患者术后13个月复查瓣膜未见明显返流。

3  统计学处理：所有数据用SPSS10.0统计软件包进行分析。计量资料以 ±S，不同组间参数的比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

4讨　论

升动脉主动脉瘤合并主动脉关闭不全在临床极为常见，本文结合所报道病例探讨研究此类疾病的治疗策略以及相关问题，以期提高该类病人的治疗效果。

1. 手术适应证

绝大多数研究者认为升主动脉直径大于55mm是择期手术的指征[5].但 Marfan 综合症的患者发生主动脉夹层的可能性很大[6]，主动脉直径大于45mm或每年增加大于5mm[7]，就应及早手术置换升主动脉。二瓣化畸形的患者与Marfan类似，主动脉直径不能作为临床决策的唯一依据[8]。

4.2 手术方式的选择

自从Bentall和DeBono1968年介绍了采用升主动脉、主动脉瓣置换和冠状动脉开口移植治疗升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全获得成功后[9]，Bentall手术成为这类病人外科手术的首选方式。本组患者中24例行纽扣式Bentall手术. 其余26例不游离冠状动脉开口，采取直接将冠状动脉开口和人工血管吻合的方法，然后用自体主动脉壁将人工血管包裹，并通过右心耳切口作分流。人工血管包裹方法可以显著减少手术止血时间和术后引流量（P<0.05），且随访结果未见患者出现冠状动脉口瘤样扩张。

虽然Bentall手术的效果不断提高，但由于Bentall手术本身也有一些术后抗凝相关并发症等，近年来对主动脉瓣环无明显扩大,瓣叶无明显病理改变的病例越来越多的采用各种各样的保留瓣叶的手术，该类手术可避免换瓣所致的血栓、出血等并发症[9],提高患者的生存质量，且长期效果良好[10]。本组2例行David手术，随访13个月无瓣膜返流，此术式近期效果理想,但随访期尚短,长期效果还有待观察。

对于马凡综合征的患者手术时机的选择以及能否采用保留瓣膜的手术仍然没有定论。这类病人由于主动脉中层的变性，极易发生主动脉的扩张和夹层[6]，因此需要早期的手术干预治疗。在较年轻的马凡综合征患者，其主动脉瓣虽然表面看来无明显的病变，但在主动脉瓣叶中是否存在结缔组织的病变尚不能确定，所以对这类患者作保留瓣膜的手术要慎重。但近年来也有人认为对于Marfan syndrome的患者，保留主动脉瓣的手术是安全的[11]。本组5例马凡综合症的患者行Bentall手术，1例行主动脉瓣膜成形和升主动脉置换，行主动脉瓣成形的患者术后随访18个月主动脉瓣无明显返流。

     对主动脉瓣二瓣化畸形导致的升主动脉扩张合并主动脉瓣关闭不全的患者，我们建议在置换主动脉瓣的同时进行升主动脉的置换。二瓣化畸形患者的升主动脉以每年0.2mm～0.9mm的速度的速度扩张[12]，且单纯主动脉瓣置换并不能阻止升主动脉的扩张[13]。本组中5例二瓣化畸形患者4例采用主动脉瓣置换+升主动脉的置换，1例患者行Bentall手术。术中我们发现二瓣化畸形患者的主动脉根部扩张多不明显，所以未行经典Bentall手术，而采用主动脉瓣置换同时行升主动脉置换。这就避免处理冠状动脉开口，减少手术时间以及防止冠状动脉吻合口的出血。术后该5例患者随访12～20个月，为发现明显异常。

     对主动脉窦部扩张不明显的病例（<4.5cm） , 可行主动脉瓣和升主动脉置换术（Wheat手术）。这样可避免冠状动脉开口的处理、冠状动脉夹层形成及明显减少手术时间(p<0.05)。而且保留主动脉窦部可明显改善血流动力学。本组共12例患者行Wheat手术，术后随访10～18个月，所有患者均无窦部明显扩张需要手术治疗的。

4.3手术中应注意的问题

   手术过程中应着重注意以下几个方面:(1) 手术中应仔细探查主动脉瓣的病变程度，结合术前超声以及病人的身体状况和预期寿命等确定手术方式。(2)此类患者选择经冠状动脉开口顺行性灌注比较方便，切开主动脉壁直接直接经冠状动脉开口灌注，当近端缝合后，如需补灌停搏液,可从人工血管腔内直接插管至冠状动脉口完成。(3) 在缝合人工瓣和各吻合处要精细操作、力求完美,防止血液渗漏,一旦发生血液渗漏，止血非常困难; 对渗(出)血较严重者,可采用Cabrol等[14]倡导的方法,将主动脉瘤壁与右心耳吻合,使人工血管周围间隙的血液暂时引入右心房，有利于及早停止心肺转流,经给予鱼精蛋白中和肝素,并输给血小板后,多能中止渗血。

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