经胸微创非体外循环下封堵室间隔缺损新技术
    ——三年临床实践、目前存在问题、今后发展方向

青岛儿童医院心脏中心   邢泉生  庄中云

室间隔缺损（VSD）是最常见的先天性心脏病。目前主要有两种治疗方法：一是体外循环（CPB）辅助下外科手术修补，二是内科经导管介入封堵。但两者均存在明显的局限性。近年来，国内外学者积极探索和尝试外科医生应用介入封堵器来手术关闭VSD，这样一方面可以避免CPB手术创伤，另一方面又可以解决介入治疗的放射线辐射损伤以及对婴幼儿患者年龄和体重的限制。

令人振奋的是，这项技术取得了突破性进展，临床效果显著，而且中国学者在其中发挥了相当重要的作用。最近中国学者连续有7篇相关论著在国际心血管外科领域主流杂志《J Thorac Cardiovasc Surg》、《Ann Thorac Surg》发表。截至2010年4月国内已有超过30个单位近3000例VSD患者接受了该技术治疗。本文简略介绍这种新技术三年的临床实践、目前存在问题、今后发展方向等问题。

一、三年临床应用概况

2006年国内学者开始改良设计新的VSD封堵器输送系统。2007年首次临床报道采用剑下或胸骨旁小切口，经食道超声（TEE）引导，非体外循环下成功封堵膜周部VSD取得成功，全部病例随访6个月未出现任何并发症[1]。2008年，本手术组报道应用此技术治疗各种VSD患儿共63例，成功62例[2]。同年，Zeng XJ等[3]报道在12例，Li F等[4]报道11例膜周VSD病人应用该技术，均取得成功。2009年Xing QS等[5]总结21例婴幼儿膜周VSD，Gan CP等[6]总结8例肌部VSD应用此技术封堵治疗，随访未发现完全性房室传导阻滞，主动脉瓣关闭不全和残余分流等严重并发症。2009年6月在澳大利亚举行的第5届世界小儿心血管和心脏外科大会、10月在韩国首尔举行的第19届亚洲心胸外科大会、2010年4月在土耳其举行的第59届欧洲心血管外科年会上，本文作者被邀专题会议发言介绍这一技术的临床应用情况。关于该技术的多中心经验和中期随访结果[7]已经发表在2010年139（6）《J Thorac Cardiovasc Surg》。来自封堵器制造单位的统计，全国30余个单位的近3000例患者接受该方法治疗，不良事件和并发症率很低。同时国内学者在VSD微创封堵技术方面的工作引起国际学者的关注和兴趣。

1、封堵器类型和输送装置

封堵器：目前内外科应用的封堵器一般都采用Amplatzer间隔缺损封堵器原理[8]，由镍钛非磁性合金线编织成网，涤纶补片缝合于封堵器内，便于迅速阻断血流。封堵器由腰部、左盘面和右盘面构成，其中腰部的直径与缺损大小相匹配、高度与室间隔厚度相匹配。封堵器主要有肌部和膜周部两种类型。肌部封堵器为对称伞，伞腰高度与肌部间隔厚度相称，左右盘面比腰部突出2mm；膜周部封堵器分对称伞和偏心伞，伞腰高与膜部间隔厚度相适应，对称伞左右盘面比腰部突出2mm，偏心伞靠主动脉瓣侧比腰突出0-0.5mm，远离主动脉瓣侧比腰突出3-5mm（见图1）。

图1    对称伞          偏心伞           肌部伞

输送装置：与内科介入治疗原理相同，包括穿刺针、导引钢丝、扩张鞘管、输送鞘管、推送杆。封堵器与推送杆由旋钮相连，然后回缩在装载鞘管内，当输送鞘管通过VSD后，装载鞘管与输送鞘管对接后再推送安置封堵器，最后逆时针旋转断开与推送杆的连接，从而释放封堵器。国内学者对输送系统进行改良，采用中心静脉穿刺所使用的导引钢丝，质软但保持一定的弹性，易于控制走行方向，而且TEE下回声良好。整个输送装置的长度控制在20-30cm内，可以直接拿在手中，最近距离地靠近缺损部位，一个人即可完成穿刺、方向调整、轨道建立、封堵器释放等操作。该输送系统目前已在临床中广泛应用并已获得国家发明专利（200720027381.8）[9]。（见图2）

图2  a穿刺针   b导引钢丝  c扩张和输送鞘管  d推送杆

2、手术方法

所有操作均在手术室内完成。切口部位取决于缺损类型：膜周或肌部缺损一般选择胸骨下端或剑突下小切口，长约3～4cm；嵴上或干下型缺损选择胸骨左缘第3肋间2～3cm小的横切口进胸。切开小部分心包，显露右心室游离壁，静脉应用肝素1～2mg/kg。在TEE引导下选择合适的穿刺部位：避开冠脉血管，手指在右心室前壁寻找震颤最明显部位，轻压该处并配合TEE图象，确认该处与VSD距离和导丝前行角度。在该处，以双头针4/0 Prolene线带垫片褥式或荷包缝合一针，其间插入16或18G套管针，轻轻穿破右室前壁后即退出针芯，导入软质导引钢丝，然后在TEE引导下，将导引钢丝穿过VSD进入左心室腔。退出穿刺针外鞘，沿导引钢丝的另一端一起送入扩张鞘管和输送鞘管（扩张鞘管组成输送鞘管的内芯），通过VSD到达左心室腔，建立起输送轨道。TEE证实输送鞘管在左心室后，退出导引钢丝和扩张鞘管，保留输送鞘管在左心室内；输送鞘管的外端与带有封堵器的装载鞘管对接，TEE实时监测下推送封堵器，释放出左盘面，然后回撤整个鞘管使左盘面轻轻贴紧室间隔左心室面，立即仔细检测有无残余分流和房室瓣活动障碍，是否造成周围组织嵌压等等；若无异常情况，轻轻回撤鞘管，再释放封堵器的腰部和右盘面，使右盘面贴紧室间隔右心室面。TEE多切面观察封堵器的位置和形状，反复进行推拉试验，如果无移位，无残余分流和瓣膜返流，心律正常，即可释放封堵器，撤出输送装置，缝线打结，完成操作。封堵器植入情况见图（图3、4、5、6、7）。

图３     胸骨下端纵形小切口               胸骨左缘第三肋间横切口

图４经右室游离壁穿刺置入输送系统

图５  导引钢丝经右心室腔穿过VSD到达左心室腔

图６  输送鞘管穿过VSD到达左心室腔,建立起输送轨道

图７ 封堵器释放完毕，主动脉瓣下VSD完全闭合，主动脉瓣膜活动正常

3、治疗结果

我们总结了最早开展这项工作的4个心脏中心432例患者的临床应用经验和中期随访结果（青岛儿童心脏中心，四川大学华西医院，浙江大学儿童医院，上海胸科医院），手术全过程一般在60min以内即可完成，安置封堵器的时间多在20min内。无需CPB辅助，无需输注血液制品，在手术室中或回ICU室后2小时内拔除气管插管。绝大部分患儿3-5天内出院，而且切口相对不影响美观。

术中和术后早期情况：本组432例患者，417例（96.5%）封堵成功，15例(3.5%)术中改为常规CPB手术（绝大多数集中在应用该技术的早期阶段）。417例VSD封堵成功者， 238例（57.1%）选用对称伞，179例（42.9%）选用偏心伞。对膜周部VSD缺损边缘距主动脉瓣环小于2mm者，均选用偏心封堵器，以防影响主动脉瓣功能。

术毕食道超声监测证实，13例（3.1%）发生新的微量-轻度三尖瓣返流，但无一例轻度以上三尖瓣返流发生。11例（2.6%）术后发生不完全右束支传导阻滞，但无一例更严重的心律失常发生。另有3例患者（0.7%）在术后发生一过性完全性房室传导阻滞，但经内科药物对症处理均3-5天内恢复正常心律，未安置临时起搏器，密切随访1年以上无新的异常情况。

中期随访结果：每位患者建立详细随访档案，定期来院复查（术后1个月，3个月，6个月，然后每6个月一次），本组病例术后至今随访12—38个月，平均（19.3±11.6）月，无死亡。全部病例6个月内均得到随访，截稿时的随访率为96.2% ，有16例患儿（3.8%）失访。项目包括常规查体、经胸心脏超声、心电图、胸片检查。13例术后即刻发生微量～轻度三尖瓣返流者，9例较前减轻；11例不完全性右束支传导阻滞者，6例恢复，5例同前无变化。1例术后6个月时发生完全性房室传导阻滞，再次在CPB下取出封堵器，补片修复VSD，术后3天恢复窦性心律。结合术中探查所见，考虑主要是由于当初选择封堵器型号过大，长期压迫VSD周边传导组织所致。（第一次置入封堵器时术前超声提示VSD直径5mm，第二次CPB手术探查时VSD直径约8mm）。随访过程中未出现新的三尖瓣或主动脉瓣返流者。手术切口隐蔽，基本不影响美观。

二、目前存在问题

这种经胸微创封堵VSD的方法应用于临床仅仅是3年多的时间，虽然其短-中期临床效果非常满意，但以下几方面的问题亟待总结和探索：

1、远期随访结果和可能的并发症：目前内科介入治疗中的远期并发症，尤其是迟发型房室传导阻滞问题引起了临床高度关注[10-15]。 尽管在外科经胸微创封堵VSD技术上，我们从封堵器结构和输送系统都进行了较大的改良，但是该技术的随访时间尚短，其远期并发症，尤其是后期心律失常和心室功能状态，亟待密切观察和评价。

2、明确的适应征和禁忌症：就目前应用情况来看，绝大多数肌部VSD都可以采用微创封堵。对于膜周VSD，由于其解剖结构的特殊性和复杂性[16]，尽管随着操作技术和经验的不断提高，适应征越来越宽，但由于其周边组织靠近主动脉瓣和传导束，应该慎重选择。因此现在还难以描述膜周部VSD明确的适应征和禁忌症。目前已接受该技术治疗的患者都是膜周限制性VSD，其直径多在3-12mm之间，无其他合并畸形者。我们认为在目前阶段下列情况应列为禁忌症：已合并明显主动脉瓣脱垂者、新生儿或小婴儿大型VSD合并中度以上肺动脉高压者、非限制性VSD直径大且边界不清者、干下型VSD。

3、缺乏规范化操作和系统培训。尽管该方法的学习曲线并不长，但开始阶段有时会感觉困难。初学者应该清楚心脏的解剖结构，有一定的超声心动图知识，以便实时与超声医生交流协作。另外，术者的手感和悟性很重要。否则易操作失败或有可能致严重并发症。建议现场观摩和在有经验者指导下操作，按图索骥不可取。在目前条件下有经验的心脏中心可以常规开展，不鼓励病例数少的单位采用该技术。

4、缺乏多中心大样本经验：尽管国内外目前已有这方面的工作探索，但尚需要更大范围内更多病人的临床资料总结，尤其是对一些边缘情况的治疗体会和失败情况的教训总结。临床随访资料的科学性、完整性、可信性亟待提高。

三、今后发展的方向

1、封堵器结构和材料学的进一步改进。

2、采用个性化治疗方案。

3、从循证医学的角度尽早使这项新技术规范化。

4、在复杂先心病Hybrid治疗中的应用。

结语：这种新型的微创VSD封堵技术不仅避免了CPB潜在危险和介入治疗的放射性损伤，而且操作简单易行且无血管内膜损伤的危险，基本不受患儿年龄和体重的限制，适应征也相对较宽，将来也有可能应用在复杂先心病的镶嵌治疗中。诚然，作为一种新技术开始应用于临床中，我们总有这样或那样的担心和不安，尤其是目前缺乏更远期的随访资料，但是我们相信随着临床经验的不断积累，对相当数量的VSD患者来说，此微创技术值得期待。

致谢   四川大学华西医院（安琪），浙江大学儿童医院（张泽伟、李建华），上海胸科医院（励峰、王晓舟）,哈尔滨医科大学第一附属医院（刘宏宇），华中科技大学协和医院（董念国），南京市儿童医院（莫绪明），上海儿童医学中心（张海波、高伟），中华胸心血管外科杂志编辑部（罗毅）等国内30余家单位的专家教授为该技术的开发和应用所做出的突出贡献！

参考文献（略）

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