薛松 王颍骅 徐根兴 黄日太

摘要

目的：探讨心内直视下射频消融改良迷宫术的临床疗效。

方法：2006年10月至2008年6月我院有58例心内直视下射频消融改良迷宫术的患者，在瓣膜手术的同时行射频消融改良迷宫手术，回顾性分析围术期资料，并通过电话、门诊随访心功能及心律变化。

结果：全组58例病人，无围术期死亡，并发症发生率10.34%(6/58)。随访时间1—20个月，随访率98.28%，房颤消除率73.68%(42/57)，随访中1例因瓣周漏行再次手术，无脑血管并发症，心功能Ⅰ—Ⅱ级84.21%(48/57)。

结论：心内直视下射频消融改良迷宫术治疗心房颤动安全有效。

关键词：射频消融  房颤  心内直视手术

Analysis of the Efficacy of Radiofrequency Modified Maze Procedure with Open-heart Surgery

Abstract

Object: To report the clinical efficacy of Radiofrequency(RF) modified maze procedure combined with open-heart sugery for atrial fibrillation.

Methods: From Oct.2006 to Jun.2008,58 patients of our hospital underwent the RF modified maze procedure fir atrial fibrillation with open-heart surgery. Perioperative details were retrospective analyzed. Postoperative cardiac function and rhythm changes were evaluated  through telephone and out-patient follow-up.

Result: Among 58 patients,there were no perioperative deaths and the incidence ofcomplications was 10.34%(6/58). Follow-up duration was 1 to 20 months with 98.28% completion,.73.68%(42/57) were free from atrial fibrillation.During follow-up,one was reoperated for perivalvular leakage.There were no cerebral complication and 84.21%(48/57) were NYHA classⅠ—Ⅱ.

Conclusion: RF modified maze procedure as an surgical treatment for atrial fribrillation is safe and effective.

Key word:   refractory ablation   atrial fibrillation   open-heart surgery

房颤是最常见的持续性心律失常，占心律失常住院患者的34.5%，房颤的发病率随年龄的增长而递增。在二尖瓣狭窄或关闭不全患者中至少有50%—60%伴有心房颤动。房颤不仅降低了心脏的射血分数，影响了心功能，增加了脑血管意外的危险，而且房颤患者的总死亡率大约为非房颤患者的2倍。本文评价了我院2006年10月至2008年6月的58例心内直视下射频消融改良迷宫术的患者的临床效果。

本组58例本组病例年龄33—81岁(图1)，平均59.97岁±13.5岁，其中男性21例，女性37例；单纯二尖瓣病变52例，双瓣（主动脉瓣和二尖瓣）6例；再次心脏瓣膜手术6例，其中既往闭式扩张手术史4例；单纯风湿性瓣膜病40例，先天性心脏病合并瓣膜病3例，缺血性瓣膜病3例，瓣膜退行性变12例；术前NYHA心功能分级Ⅱ级29例，Ⅲ级28例，Ⅳ级1例；术前合并持续性房颤55例，阵发性房颤3例；高血压史7；糖尿病史1例；脑梗史3例；术前长期吸烟史1例。术前心脏彩超指标如下，左房内径（38.3mm-98mm）56.6±15.11mm，左房内径大于60mm的15例，左室舒张末内径(39mm-67mm)55.99±11.32mm, 左室舒张末内径大于60mm的3例，左室收缩末内径(30.4mm-56.9mm)32.28±10.10，术前心脏彩超提示左房血栓的8例，左室射血分数（EF%）52.98±11.39%，二尖瓣瓣口面积小于1cm2的36例。

2. 手术及术后相关资料

全组均采用胸部正中切口，经升主动脉阻断，术中先行射频消融术，充分游离4根肺静脉，采用冲洗式射频消融系统，应用双极或单极系统，先做环绕左右肺静脉开口和连接左右肺静脉的消融线，然后做左下肺静脉和二尖瓣环的消融线，左房大者切除左心耳，消融结束后行其他心内操作。3例同时行右房内冠状静脉窦至下腔静脉间的消融线。二尖瓣置换采用间断带垫片褥式缝合或2-0 prolene连续缝合，主动脉瓣置换则全部采用间断带垫片褥式缝合。功能性三尖瓣关闭不全多采用Kay`S法或Devega法成形。3例ASD同期采用自体心包补片修补。行二尖瓣成形5例，二尖瓣和主动脉瓣置换2例，二尖瓣置换+CABG3例。术中常规安置临时起搏导线，静脉给予可达龙负荷量后改为口服，维持用药3—6个月。

全组手均为择期手术。体外循环时间106.28±57.46min,主动脉阻断时间75.27±38.17min,其中自动复跳15例，电击除颤复跳43例。术后因引流多，剖胸止血2例，术后低心排3例，术后使用IABP或其他辅助循环2例，术后平均呼吸机辅助时间18.77±4.42小时。术后肺部感染1例。ICU治疗时间2.16±1.78天，平均住院时间12.75±4.04天。

    二、结果

全组58例病人，无围术期死亡，并发症发生率10.34%(6/58)，术中房颤消融率70.69%(41/58)，消融时间20.1±12.38min，无安装永久起搏器。随访时间1—20个月，失访1例，随访率98.28%，房颤消除率73.68%(42/57)，随访中1例因瓣周漏行再次手术，无脑血管并发症，心功能Ⅰ—Ⅱ级84.21%(48/57)。

3. 讨论

瓣膜病常常合并心房颤动，房颤可是心排出量降低20—30%，促使血栓形成和栓塞发生，同时也是充血性心力衰竭的重要促进因素。1985年Cox率先对房颤患者开展外科治疗，创立了Maze手术，随后又对它进行了改进。Cox报道346例房颤患者的Maze手术治疗效果，其围术期病死率（包括同时进行的高危心脏手术）为2%—3%，房颤治疗的总成功率为99%，术后长期随访表明，保持左心房收缩功能和右心房收缩功能的患者非别为93%和99%。但是Maze手术操作范围大，容易出现出血及传导障碍等并发症1，2。

目前多数学者认为，房颤的发生包括兴奋局灶和折返环路，针对兴奋局灶多起源于肺静脉的特点，改良术式重点在四个肺静脉口及二尖瓣环等处进行消融，另外，吸取了Maze手术成功的经验，在左房和右房内行模拟Maze手术的消融路线，去除心房内存在的折返环。Guillaume3等对12例单纯肺静脉开口、28例左房Maze、26例右房Maze的射频消融的中期随访（22.0±15.6月）结果显示，房颤消除率为33%、59%、60%。Noriyuki4等对20例胸腔镜下微创射频消融迷宫手术进行随访，平均16.6个月，90%维持窦性心律，3例因术后出血多剖胸探查，1例迟发的房扑，无死亡及起搏器植入。Taijiro5等对12例二尖瓣疾病伴慢性房颤患者术中进行射频消融，术后窦性心律占83%。Hans6等报道70例外科射频消融术治疗房颤的结果，随访显示无房颤6个月后为93%，12个月为95%—97%。Miralem7等报道了48例瓣膜病和冠心病合并房颤的患者，在进行心内直视手术同时行射频治疗，术中100%无房颤，术后3个月64%无房颤。Hauw8等报道了121例房颤1年以上的瓣膜病、冠心病、先心病等合并有房颤的患者术中进行射频消融技术，术后无房颤或房扑1年后为98±1.5%，2年后为 86±3.7% ，3年后为78±5.1% ，其中3年内共6例（5.6%）需起搏器治疗。临床结果表明，这种外科治疗房颤的方式疗效满意，缩短了手术时间，也没有增加手术并发症。本组病例也是应用这种术式，房颤消除效果良好。术后心功能恢复Ⅰ—Ⅱ级者达84.21%(48/57)，说明房颤的消除对左室舒张早期和晚期的充盈以及心功能的改善有很大帮助11。

在房颤消融迷宫手术时还应注意以下几点：

1. 消融时间和消融深度。本组消融时间控制在20.1±12.38min，消融深度是通过消融笔与组织接触的时间来控制的，以心内膜发白、相应的心外膜发白为度。否则有引起组织损伤出血的危险9。
2. 房颤治疗与心房大小的关系。心房越大，术后发生折返的可能性也更大，本组对左房大的患者均行左房减容和双房的消融，有助于提高成功率。
3. 术后抗心律失常的应用。目前认为消融线完全瘢痕化后才能形成心房异常电冲动传导的绝对屏障，但是长期的房颤使心房重构，而重构又易于房颤的持续；而且术后再器应用可达龙等抗心律失常药物，一般在半年以上可以覆盖术后炎症反应带来的不应期缩短所致的节律不稳定，因此手术后患者应服用可达龙3—6个月1，2，10。
4. 预防并发症。做左肺静脉消融环线与二尖瓣连线时，在左房下部走行到二尖瓣环后叶的中部以免伤及冠状动脉回旋支。左右肺静脉环线在左房顶进行连线，而不在左房后壁中间，以免伤及后方的食管和迷走神经，肺静脉开口周围的消融线应距开口10mm，以免导致肺静脉口狭窄。

综上所述，心内直视下射频消融改良迷宫术治疗心房颤动安全有效。

参考文献

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6. Hans K,Gerhard H,Rudiger A,et al.Specific linear left atrial lesions in atrial fibrillation.J Am Coll Cardiol.2002;40:475-480
7. Miralem P,Fetcs,Peter B,et al.Intraoperative radiofrequency maze ablation for atrial fibrillation:the berlin modification.Ann Thorac Surg.2001;72:1484-1491
8. Hauw TS,Willem PB,Anand RR,et al.Radiofrequency modified maze in patients with atrial fibrillation undergoing concomitant cardiac surgery.J Thorac Cardiovasc Surg.2001;122:249-256
9. Fernando Hornero,Jose A.Montero,Sergio Canovas,et al.Biatrial radiofrequency ablation for atrial fibrillation:epicardial and endocardial surgical approach.Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery.2002;1:72-77
10. Stephan Geidel,Michael Lass,Sigrid Boczor,et al.Surgical treatment of permanent atrial fibrillation during heart valve surgery. Interactive Cardiovasucular and Thoracic Surgery.2003;2:160-165
11. 王邵华，王春生，彭寿行。二尖瓣手术同时行射频消融迷宫术对心房颤动患者血流动力学的影响。上海医学，2007；30（7）：493-496

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