260例冠脉搭桥术的临床分析

[1]宋强 王庆安 [2]盖东和 刘明林 陈燮

胜利油田中心医院心胸外科 257034，山东东营

 
    【摘要】 目的：回顾应用冠状动脉搭桥术（CABG）治疗冠心病的早期疗效和经验。方法：200例患者，男161例，女39例；年龄40~74岁，平均63.2岁。95%的患者为多支冠状动脉病变。67例左室射血分数（EF）≤45%。85%患者有心绞痛症状，NYHAⅡ~Ⅳ级。非体外循环下行CABG137例，体外循环下手术63例，心肌保护采用冷晶体停跳液，体外循环时间125±35分钟，主动脉阻断时间65±24分钟，单支搭桥7例，2支搭桥29例，3支搭桥142例，4支搭桥20例，5支搭桥2例，共搭桥581支，人均搭桥2.9支。同期行激光心肌血管重建术（TMLR）3例，室壁瘤切除5例，左室成形18例，二尖瓣置换12例，主动脉瓣置换2例，二尖瓣、三尖瓣成形1例。结果：住院死亡6例，其余患者痊愈出院，心绞痛症状基本缓解。其中，严重低心排综合症4例（需主动脉球囊反搏辅助），中枢神经系统并发症65例，2次开胸止血5例，刀口感染8例。结论：选择合适患者，重视围术期处理，充分血管化是CABG成功的关键。

    【关键词】   冠状动脉搭桥术； 冠状动脉疾病

    200 coronary artery bypass grafting in the treatment of coronary artery disease

    Songqiang，Gai Donghe,wangqing’an，liuminglin，chenxie。 Department of Cardiothoracic surgery, Shengli Oilfield Central Hospital, Shandong Province 257034

    【Abstract】  Object  To retrospectively review the experience and early clinical results of coronary artery bypass grafting(CABG) in the treatment of coronary artery disease. Methods  CABG was performed on 200 patients(161 male, 39 female), age ranged from 40~74 years(mean, 63.2 years). 95% of them had mutiple coronary vesssels disease. Left ventricular ejection fraction(EF) was equal or lower than 45% in 67 patients. 170 patients had preoperative angina and their heart function was over NYHA Ⅱ～Ⅳ.63 patients received CABG on the hypothermia cardiopulmonary bypass(CPB) and 137 on the beating heart. Myocardial preservation was carried out by crystalloid cardioplegia. The average time of CPB was 125±35 minutes, and that of aortic cross-clamping was 65±24 minutes. 7cases received one graft, 29 cases two grafts, 142 cases three grafts, 20 cases four grafts and 2 cases five grafts. The total number of grafts was 581 and the average of them was 2.9. Concomitant operation included ventricular aneurysmetomy(5 cases), left ventriculoplasty(18), mitral valvular replacement(12), aortic valvular replacement(2), mitral valvuloplasty and tripud valvuloplasty(1), tansmyocardial laser revascularization(TMLR)(3). Results  Early death occurred in 6 patients. 194 patients recovered and were discharged. Most of patients are angina free. Complication included central neurologic systemic dysfunction(65 cases), severe low cardiac output syndrome(4) and intraaortic ballon pump(IABP) was required，rethoractomy for bleeding(5), and incision infection(8). Conclusion  To strength perioperative treatments, identify proper patients and completely revascularize ischemic myocardium is the key of CABG.

    【Key words】  Coronary artery bypass grafting    Coronary artery disease

    冠状动脉搭桥术(CABG)治疗冠心病在我国逐渐普及，我们医院自99年3月至2007年10月共行CABG 200例，手术死亡6例，早期疗效满意。

    1、临床资料

    1.1一般资料：20例中男161例，女39例；年龄40~74岁，平均63.2岁。95%的患者为多支冠状动脉病变。左室射血分数（EF）27％～61%，其中67例≤45%。170例患者有心绞痛症状，NYHAⅡ~Ⅳ级。病程2个月至25年。合并陈旧性心肌梗塞87例，室壁瘤33例，高血压175例，脑血管病史33例，二尖瓣病变23例，主动脉瓣病变2例，三尖瓣病变10例，糖尿病67例，肾功不全4例，慢性阻塞性肺病14例，食管癌放疗后1例，甲状腺功能亢进1例，甲状腺功能减退1例，冠脉支架植入后狭窄31例，二次支架置入后狭窄1例，颈动脉狭窄13例。冠状动脉造影示梗塞性病变在左主干（LM）49例，左前降支（LAD）163例，对角支（D）136例，回旋支（LCX）及钝缘支（OM）159例，右冠状动脉（RCA）及后降支（PDA）165例。

    1.2手术方法：本组患者多为择期手术，1例急诊手术。采用以Propofol为基础，间断静注Fentanyl的复合平衡麻醉。常规获取血管移植物。非体外循环下行CABG（OPCAB）137例，先后用CTS Ⅱ和OCTOPUS Ⅲ心肌固定器辅助手术，用冠状动脉分流栓保障远端血流；体外循环下手术63例，心肌保护采用冷晶体停跳液，主动脉根部插入灌注针头，外接三通管兼作左心吸引。体外循环时间125±35分钟，主动脉阻断时间65±24分钟，单支搭桥7例，2支搭桥29例，3支搭桥142例，4支搭桥20例，5支搭桥2例，共搭桥581支，人均搭桥2.9支。同期行激光心肌血管重建术（TMLR）3例，室壁瘤切除5例，左室成形18例，二尖瓣置换12例，主动脉瓣置换2例，二尖瓣、三尖瓣成形1例。

    1.3结果：住院死亡6例，其余患者痊愈出院，心绞痛症状基本缓解。术后并发症包括：严重低心排综合症4例（需主动脉球囊反搏辅助）。中枢神经系统并发症65例，其中多发性脑梗塞4例，2例气管切开，1月内病情平稳。谵妄或神智淡漠61例。2次开胸止血5例，刀口感染8例。急性肾衰1例，转内科治疗后恢复。二次手术1例。肺动脉栓塞1例。术后需血管活性药物支持190例，162例48h内停药。术后6h内拔管者110例，其余均在12小时之内拔管。术后住院天数8～76天（13±2.5天），其中CPB组12～56天，OPCAB组8～24天。158例取静脉侧下肢有轻度～中度浮肿，2~4月后消失，27例患者术后穿瑞士SIGVARIS循环弹力袜。术后心绞痛、胸闷、气短等均缓解，心肌缺血多得到明显改善。166例随访6个月~6年，死亡6例（1例多发性脑梗塞，1例结肠癌肠梗阻，4例心衰），27例恢复全日工作。

    2 讨论

    2.1选择合适的患者，加强围术期处理  本组资料的一个重要特点是年龄≥65岁的患者较多，共138（69%）人，多合并高血压、糖尿病、心肌梗塞史和脑血管病史，提示多器官系统功能明显减退，因此关于围术期管理、手术适应症及手术时机的选择上难度较大[1]。

    术前控制高血压，降低血糖水平，纠正心功不良。术前7天停用阿司匹林以减轻对血小板的抑制。术前3天尽量停用肝素或低分子肝素。术中加强血液保护，充分肝素化的前提下，本组病人予以Tranexamic acid 80mg/Kg持续静滴，自体红细胞悬液回输，术后不用或少用异体血。术后一般不用镇静剂，对患者实施快通道技术（fast tracking），即早拔气管插管、早出ICU、早出院，以减少医疗费用，降低并发症和病死率。对于术前EF<40%、术后血流动力学不稳定且伴严重低心排者，可延迟拔管并延长在ICU停留的时间。术后常规输注多巴胺或硝酸甘油辅助循环。防止高血压及室上性心动过速，间断静推艾司洛尔控制心率于80bpm，必要时泵入Amiodarone。控制静脉入量。早期下床活动可大大减少肺部并发症及下肢DVT形成的危险。

    本组术后脑部并发症较多（32.5%，65/200），与年龄偏大，动脉粥样硬化程度较重，术前合并高血压、糖尿病和脑血管病，术中阻断时间长等因素有关。目前认为，术后脑组织损害是低灌注及栓塞两种因素共同作用的结果，老年患者自动调节功能较差，侧支循环也差，容易出现低灌注，低灌注时栓子易滞留，两者协同作用造成脑组织氧供减少[2]。术后常规检测心肌酶谱，防止围手术期无痛性心梗。术后长期口服Isosorbide dinitrate、小剂量Aspirin及降血脂类药物Probucol/Pravastatin有利于提高远期通畅率[3]。其中，后者还可进一步防止潜在斑块的增生。

    本组中38例高龄患者（70岁以上）无一例住院死亡，术后并发症发生率无明显增多，说明高龄本身并非手术禁忌症，只要一般情况好，无严重肺、肾和脑疾患，可获得良好的手术效果。

    我院自1999年3月开展此手术，严格根据冠状动脉造影筛选患者，认为CABG基本手术指征为：1、存在心绞痛症状；2、或冠状动脉左主干或3支病变；2支病变，尤其是前降支近端有50%以上狭窄；3、且冠状动脉直径≥1.0mm。其基本病理生理基础是有存活的心肌。我院无正电子发射断层显像（PET）及心肌灌注断层显像（SPET）的设备，早期我们通过超声心动图（UCG）及左室造影对左室泵的总体功能和节断性活动作出评价，以推测存活心肌的情况。近来，我们采用心脏MRI检查，进一步明确心室功能，及梗死心肌范围和程度。若结合症状考虑无存活心肌，则不必要进行血运重建，以免增加手术时间和危险。本组多为择期手术，手术时机的选择上比较谨慎，虽然理论上急性心肌梗塞可急诊6h内手术，但4周后手术较安全。

    提高手术技巧，重视心肌保护 外科手术技术的提高是本组患者获得良好结果的关键。不同心肌保护方式对于手术技巧的要求也有不同。熟悉冠脉解剖和精确的吻合技巧是基础。麻醉和体外循环技术的提高及密切合作是手术成功和患者顺利康复的重要保证。

    术前仔细分析冠脉造影，结合术中探查，明确搭桥部位和支数，选择好靶血管，充分再血管化。本组人均搭桥数2.9支，3支及以上搭桥数164例（82%），多支病变的不完全再血管化或搭桥部位选择不当，吻合技术不精细，是术后低心排、围术期心肌梗塞、心绞痛复发、死亡和再次手术的重要原因[4]。

    本组CPB下搭桥的患者（63/200）冠脉不充盈，色泽浅，切开后没有回血，难以辨认，故在吻合部位选择上十分小心，其中钝缘支、对角支这样变异较大的血管更谨慎。必要时给予少量灌注液以明确。但冠脉切开后，一般情况下暴露良好，对于精确的血管吻合有利。OPCAB组（137/200），血管色泽较清晰，充盈状态好，有张力，切开后可见血流，易于辨认，通常使用冠脉分流栓或4/0prolene线带rummas临时阻断冠脉血流以便吻合。为保持手术区域心肌相对静止，我们使用Octopus Ⅲ心肌固定器（130/137），负压吸引术区心肌固定，对心脏舒缩功能的影响明显小于CTS等压迫式固定器（7/137）。本组CPB中仍采用冷晶体停跳液定时灌注，局部冰屑降温的传统心肌保护方法，强调充分左室引流，维持稍高的灌注压。与心脏不停跳方式相比，术后患者并发症率、药物支持、IABP的使用等方面无明显差异，提示两种方法都安全有效。但OPCAB组创伤小，术后拔管早，输血少[5]。

    在麻醉过程中，保持心率、血压稳定，尤其高龄患者，应根据情况将血压维持在偏高水平，以避免术后发生脑和肾损害。麻醉诱导用Midazolam、Fentanyl、Propofol以及Pavalun/Vecuronium。术中麻醉维持以间断静注Fentanyl、Pavalun，连续输注Propofol为主的复合平衡麻醉。应选择对心血管系统功能影响轻微的麻醉用药，目前我们仍以Fentanyl为主。随着快通道麻醉（fast track anesthesia）方式的临床应用，Propofol、Isoflurane等易于调控的麻醉药复合使用增多，显著减少Fentanyl用量，缩短术后拔管、ICU留治及住院时间，而且还可提供心肌保护[6]。应保持足够的血容量和灌注压，防止术中因心脏操作或体位变动引起的血压下降及心率增快，特别是在IMA准备和安放心肌固定器期间。应控制血pH在正常略酸水平，防治碱血症引起冠脉及移植血管的痉挛。

    特殊问题的处理

    2.3.1  室壁瘤内存活心肌的判断  从1985年Jatene提出左室成形术以来，对于室壁瘤的外科处理已趋成熟。但对于其内仍有存活心肌的室壁瘤切开成形，将影响术后心脏功能，毕竟CABG再灌注改善心脏功能依赖于存活心肌的多少和左室功能的可恢复性。因此检测室壁瘤内存活心肌，区分真/假室壁瘤，再决定予以CABG或LVP是保证手术效果的关键。现有的影像学检查中，冠脉造影显示>100um的血管，无法识别<30um的心肌供应血管；心电图假阴性率达45％；超声明显缺乏解剖分辨率；核素（PET/SPET）受限于费用。

    本组中对于造影或超声提示室壁瘤的患者常规行MRI检查，通过对心肌信号强度改变、室壁厚度测定、心肌运动状况综合判定是否有存活心肌。对于MRI中室壁厚度舒张末期<5.5mm，若舒张期>5mm，收缩期>2mm，提示CABG可改善心肌收缩功能。本组室壁瘤患者33例中真性室壁瘤23例，切除5例，成形18例，余患者CAGB后“室壁瘤”范围缩小～消失。

    2.3.2  二尖瓣返流（MR）的处理  通过询问病史，可以基本了解MR的原因。本组23例合并二尖瓣病变， 12例患者CABG＋MVR，其中5例为风心合并冠心，7例为心梗后乳头肌断裂。这两类患者换瓣指征明确。对于缺血性MR，乳头肌无断裂的手术指征难以界定。通过结合本组9例中度MR单纯CABG（1例同期MVP）术后2月～12月随访结果，我们认为：1、发作性缺血性MR，属可逆性病变，单纯CABG可纠正MR；2、中度以上MR，B超瓣膜无变性或乳头肌断裂，瓣膜不处理或仅作MVP。因为此类患者高龄，且左心室功能严重受损，难以承受长时间CPB和心脏停跳打击，以快速、可靠的方法结束手术是重要的。值得注意的是有时症状与B超结果并不一致，有人提出苯福林协助，可提高中～重度MR的阳性率。本组常规B超检查结合阳性体征，确定手术方案。11例单纯CABG中，仅1例行MVP，患者术后恢复较好，MR不同程度减轻。

    2.3.3  合并恶性肿瘤的处理  本组1例患者为食管中段低分化鳞状细胞癌放、化疗术后5年。同时合并主动脉狭窄（AS）。考虑治疗后的癌症患者生存3年即为临床治愈，在充分排除“带癌”的前提下行CABG＋AVR，术中轻柔操作避免损伤硬化心肌，严格血液保护，术后大剂量抗生素防止感染，间断予以转移因子吸入，9天后痊愈出院。因此，我们认为无“带癌”、免疫系统严重受损、冠脉弥漫性病变及心包严重粘连者可考虑手术。

    2.3.4  抗纤溶药物是否引起“肝素抵抗”与桥血栓形成？ 本组通常在切皮前开始持续静滴Tranexamic acid（TA） 80mg/kg至手术结束，但有1例患者发生“肝素抵抗”后，随机抽取10例患者分成2组（A组为TA组，B组为对照组）。术后对比发现，A组除引流比B组明显减少之外（P<0.05），术中ACT及术后PT、APTT、TT、DD等指标改变差异无显著性。因此我们认为，在CABG中使用TA，充分肝素化，移植桥通畅率不受影响；同时，考虑术中“肝素抵抗”是与术前长期使用肝素导致抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）活性低，或其他机制，如肝素不依赖于AT而与血浆蛋白、血小板释放蛋白以及内皮细胞结合，产生了不同的抗凝反应和对肝素抵抗现象有关。

参考文献

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Caplan LR, Hennerici M. Impaird clearance of emboli(washout) is an important link between hypoperfusion, embolism, and ischemic stroke. J Arch Neurol, 1998,55:1475-1482.
Chesbro JH, Fuster V, Elveback LR, et al. Effect of dipyridamole and aspirin on late vein graft patency after coronary bypass operations. N Engl J Med. 1989,310:209.
Jones EL, Weintraub WS. The importance of completeness of revascularization during long-term follow-up after coronary artery operations. J Thorac Cardiovasc Surg, 1996,112:227-237.

SoS Investigators.Coronary artery bypass surgery versus percuta-neous coronary intervention with stent implantation in patientswith multivessel coronary artery disease(the stent or surgery trial):a randomised controlled trial.Lancet,2002,360:965-970.
Cheng DCH. Fast-track cardiac surgery pathways, early extubation, process of care, and cost containment. J Anesthesilogy, 1998,88:1447.

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[1] 胜利油田中心医院心胸外科 257034，山东东营  13505469878   sdslsq@yahoo.com.cn

[2] 东营市东营区人民医院 257000

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