杨雷一   赵晖   姚东风  钱晓亮 (河南省人民医院，河南郑州450003）

    摘要：目的 总结采用右腋动脉或右锁骨下动脉选择性顺行脑灌注在主动脉夹层手术中应用的初步经验。方法 回顾性分析我院2009年采用深低温停循环(DHCA)加右腋动脉或右锁骨下动脉选择性顺行脑灌注(ASCP)手术治疗DebakeyI型主动脉夹层12例，其中男10例，女2例, 年龄39-53岁，平均(46．5±9．0)岁。12例均行升主动脉+全弓置换+降主动脉术中支架置人术。结果 全程转流154-298min，平均(220．1±56．2)min；主动脉阻断时间78-142 min，平均(110.9±32．8)min；深低温停循环时间15-40 min，平均(23±8．3)min；选择性脑灌注时间15-40 min，平均(23±8．3)min。手术死亡1例。术后短暂脑损害1例(表现为躁狂)，出院时均恢复；无永久性脑损害发生。结论 右腋动脉或右锁骨下动脉选择性顺行脑灌注在Debakey I型主动脉夹层手术中可提供有效的脑保护，其操作简便、安全。

    关键词：主动脉夹层；选择性脑灌注

    主动脉夹层，是危害生命的灾难性疾病，如不及时救治60％-70％可于48小时内死亡。 Debakey I型主动脉夹层手术操作方法复杂，体外循环采用不同脑灌注方法，对患者预后至关重要。我院2009年共完成Debakey I型主动脉夹层手术12例，术后效果满意。 

    1  资料与方法   

    1. 1  一般资料  本组男10例，女2例。年龄39～53岁，平均(46．5±9．0)岁。术前均经彩色超声心动图和64排CT检查明确诊断，其中合并高血压11例；合并主动脉瓣关闭不全7例；合并心衰2例；合并心包积液5例。12例均行升主动脉+全弓置换+降主动脉术中支架置人术。  
 
    1 .2   体外循环与脑灌注方法  采用JostraHL-20型体外循环机，Medtronic膜式氧合器，进口血液超滤器。预充液为复方氯化钠、长源血安、新鲜冰冻血浆、20％甘露醇、5％碳酸氢钠、地塞米松或甲泼尼龙等。中度血液稀释，血细胞比积维持在18％一25％。本组8例采用右腋动脉+左股动脉插灌注管、4例采用左股动脉+右锁骨下动脉插管灌注，右房插腔房二级引流管、右上肺静脉置左心引流管，采用单泵双管灌注的动脉管路连接方法。麻醉平稳后用变温毯进行体表降温，转流开始后再行血流加变温毯降温和冰帽头部降温，鼻咽温降至28℃左右阻断主动脉，经主动脉根部或切开动脉瘤后经左、右冠状动脉动脉开口灌注心脏停搏液，心脏停搏后继续降温的同时，进行带瓣人工血管或人工血管近心端吻合或冠脉移植等操作。当鼻咽温降至20-25℃置患者头低位，阻断无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉，灌注流量由50-60 ml／(kg·min)降至5-10 ml／(kg·min)，此时夹闭股动脉灌注管，经右腋动脉或右锁骨下动脉持续进行脑灌注，其他部位则停止了循环。当远端吻合结束后恢复循环。恢复循环后，先冷复灌8-10min偿还氧债，由机器内加入甲泼尼龙15 mg／kg。复温过程中予以超滤。鼻咽温36．5-37℃、肛温35-36℃。心搏有力循环稳定后调整停机。停机后继续用变温毯保温。术中监测泵压、上下肢血压、鼻咽温、肛温、血气、电解质、ACT等。 

    2  结果 

    本组全程转流154-298min，平均(220．1±56．2)min；主动脉阻断时间78-142 min，平均(110.9±32．8)min；深低温停循环时间15-40 min，平均(23±8．3)min；选择性脑灌注时间15-40 min，平均(23±8．3)min。手术死亡1例。术后短暂脑损害1例(表现为躁狂)，出院时均恢复；无永久性脑损害发生。 

    3  讨论 

    随着外科术式的改进和体外循环(extracorporeal circulation，ECC)技术的改善，大血管病变术后存活率和生活质量明显提高。但是．减少近期及远期的并发症(如神经系统损伤)仍然有待解决。过去的40年，深低温停循环(deep hypothermic circulatory arrest，DHCA)被广泛应用于心脏手术，推动了成人主动脉弓部手术的发展。但深低温条件下．脑代谢并未完全停止，脑缺血和缺氧仍会逐渐加重。动物及临床试验证明：深低温停循环能引起神经细胞凋亡及损伤[1]；深低温停循环时间越长．脑损害可能性越大；停循环90 min可引起永久性脑损害[2]。因此，对脑保护策略不断改进，包括采用深低温低流量灌注、深低温间断停循环、区域性低流量灌注、深低温停循环合并选择性脑灌注(selective cerebral peffusion。SCP)等。 

    选择性顺行性脑灌注通过颈总动脉、无名动脉或腋动脉插管灌注．在停止体循环的情况下保持脑部血流，向中枢系统不间断地供血和供氧，并使脑部均匀保持低温状态，降低脑代谢需求。若脑底动脉环(Willis)完整，单侧与双侧灌注均能取得良好的脑保护效果。总结体外循环灌注技术和脑保护的体会，我们认为手术中应注意做好以下几个方面： 

    3．1 脑灌注的速度与压力  在停循环后，顺行脑灌注维持灌注流量5～10 ml／(kg·min)，灌注压力40—60 mmHg。调控静脉回流，钳闭3／4静脉引流管，以免虹吸作用过强而引起静脉管道内气栓，维持静脉压在l～2cmH20。 

    3．2 药物性脑保护  预充血浆或白蛋白有利于提高胶体渗透压，防止组织水肿；给予甲泼尼龙30 mg／kg，在转机前、复温后分两次给入，可抑制氧自由基导致的脂质过氧化，抗炎抗过敏、降低毛细血管通透性，减少炎性反应，对脑组织有保护作用；甘露醇有很强的渗透性利尿作用，降低血液黏滞度，改善肾皮质血流量，有利于预防脑水肿，同时甘露醇有清除自由基功能，对减轻再灌注损伤有积极作用[3]，可于复温时给20％甘露醇5ml∕kg；硫酸镁可增加缺血区域血流，抑制脊髓新陈代谢和糖的利用，对缺血后神经有保护作用，10％硫酸镁0.6ml∕kg，分降温和复温两次给予。 

    3．3 温度控制与血气管理  (1)体表-体外循环综合降温法：体外循环血流降温时身体各部位温度的下降梯度由里及表，对机体生理功能影响比较急剧，体表降温时各部位温度下降的梯度则由表及里，对生理功能的影响较为缓和。我们先使用变温毯体表降温，转机后开始体外循环血流降温和头部冰帽降温，这样可以获得迅速而安全的深低温效果。(2)冷复灌法：深低温期间，除经腋动脉持续顺行脑灌注使脑组织得到氧供以外。全身各组织都处于缺血缺氧状态，恢复循环后不可立即复温，以免加重组织缺氧，不利于全身各组织及重要脏器的保护。我们先冷复灌10 min偿还氧债，再开始复温。(3)控制性复温：为避免复温过快造成脑组织复温不均匀、脑血流和代谢不均衡所引起的神经系统并发症，避免深低温后复温不均衡所引起的ECC中心温度与外周温度再平衡导致的术后体温下降，复温过程中要严格控制复温速度，保持每分钟温度上升不超过0．5℃，控制变温器水温不>38℃，避免血温和鼻咽温超过37℃，保持水温和病人温度差<8℃。停机后继续变温毯保温。
 
    本组采用单泵双管灌注，兼顾了全身灌注和脑灌注，操作简单，便于体外循环管理。应用顺行选择性脑灌注技术完成Debakey I型主动脉夹层手术主12例，11例恢复顺利，无永久性脑损害发生。初步表明该方法在主动脉夹层手术中可提供有效的脑保护，其操作简便、安全。

参  考  文  献 
DITSWORTH D． PRIESTLEY M A.LOEPKE A W， et a1．
Apoptotic neuronal death following deep hypothermic circulatory arrest in piglets
[J]．Anesthesiology，2003，98(5)：1119-ll27.
HALSTEAD J C， ETZ C， MEIER D M， et a1．Perfusing the cold brain：
optimal neuroprotection for aortic surgery[J]．Ann Thorac Surg，2007，84(3)：768-774．
Lodge AJ，Chai PJ，Daggett CW，et a1．
MethyIprednisolone reduces the inflammatory response to cardiopulmonary bypass in 
neonatal piglets：timing of dose is important[J]，J Thorac Card-iovasc Surg，．1999，
515-522． 

注：杨雷一  河南省人民医院心脏外科  电话：13523498691
    通信地址：郑州市纬五路七号河南省人民医院心脏外科
    邮编：450003