球囊扩张杂交技术应用在肺动脉闭锁（PA/IVS）手术探索

福建医科大学附属协和医院心脏外科 福建省胸心外科研究所

陈道中 曹华 邱罕凡 黄忠耀 林峰 张贵灿

    室间隔完整型肺动脉闭锁，由于病情重，手术死亡率高，一直是婴幼儿心脏外科处理的难点。我科于2009年，应用经胸球囊扩张的杂交技术治疗PA/IVS 5例，取得良好效果，现报告如下：

临床资料

病人资料见表Ⅰ、表Ⅱ

表Ⅰ 一般资料

表Ⅱ  围术期及术后情况

    手术方法：在全麻气管插管下，正中开胸，右心室表面做荷包缝线，在食道心脏彩超或手指引导下，用穿刺针从右心室向肺动脉方向穿刺，经证实到达肺动脉后，置入导引钢丝，然后拔出穿刺针，置入球囊导管，打水扩张肺动脉数次，退出扩张导管，经食道心脏彩超证实已有血流通过肺动脉，手术结束。

    结果：全部病人无死亡，动脉氧饱和度都在80%以上，术后经过平稳，住ICU时间1-18天，平均8±6.2天。随访3~8个月，全部病人症状明显改善，外周氧饱和度皆在80%以上。一个病人术后8个月随访，BT分流自行堵塞，肺动脉无明显压差（14mmHg左右），房水平少量右向左分流，已基本痊愈，不需再次手术。其余病人肺动脉存在中-重度的跨瓣压差。

    讨论：

    室间隔完整型肺动脉闭锁自然预后差，患儿50%于2个月内，85%于6个月内死亡，故应及早进行医疗干预。目前多数学者主张分期手术，第一期手术在新生儿期进行，可行体肺分流术（BT分流）或肺动脉瓣切开、右室流出道扩大补片等手术，或同时行上述两种手术。因单独做分流手术或肺动脉瓣切开扩大手术死亡率均较高，Moulton报告分别为70%与73%，故多数学者主张做后者联合手术，其死亡率可降低至21%。我科2008年曾为3例PA/IVS病人手术，具体见表Ⅲ。

表Ⅲ    2008年PA/IVS病人资料

其死亡率较高，而2009年改用杂交球囊扩张技术后，全部无死亡，大大提高了手术的安全性。

    围手术期处理：

    术前应作心脏彩超、心血管造影或心脏CTA检查，以判明肺动脉闭锁类型。对肺动脉闭锁为膜型，右心室三个部分发育良好的病人，可以选择球囊扩张。而对肺动脉干或流出道闭锁，或冠脉供血右室依赖型的病人，则不能作此手术，仅能选择BT分流术。本组5例全部属于前者类型，故全部可采用球囊扩张。术前应使用前列腺素E保持PDA开放，应用低浓度吸氧以及纠酸等药物，改善全身状况，为手术创造条件。

    手术注意事项：（1）右心室流出道穿刺点的选择，应根据扩张球囊的长度来选择。由于目前没有专用导管，我们系采用内科介入导管，其球囊长度均较长，为5cm，故穿刺点应尽量低，以免球囊部分露在心腔外。对于右心室特别小的病人，我们还采用丝线绑扎缩短球囊长度，或用套在导管上的塑料外套向前盖住部分球囊的方法，以缩短其长度。经过以上处理，取得满意结果。（2）应用手指或食道B超，进行穿刺方向的引导，避免穿破肺动脉或其他邻近组织，当穿刺针进入肺动脉后，用手指从外部可扪及针尖部分，再送入导引钢丝，这样比较安全。这对其他病种应用导管扩张肺动脉，如法洛氏四联症，因主动脉骑跨明显，穿刺时尤其要注意避免损伤主动脉瓣。（3）扩张球囊大小的选择：应根据术前或术中测得的肺动脉瓣环直径×1.3，即作为选择的扩张球囊大小。（4）手术中对PDA的处理：多数学者主张结扎PDA，加做BT分流，因为自身PDA闭合时间不确定，本组仅1例术后因氧饱和度下降至60左右，后加做BT分流，其余病人术后饱和度皆上升至80%以上，故未处理PDA。术后继续用前列腺素E静滴，虽然皆痊愈出院，但我们认为若术中结扎PDA加做BT分流，可能会使术后经过更安全。（5）食道心彩超可以观察扩张后的效果，故对每个病人必不可少。若血流少，扩张不满意，则应及时改为或加作其他术式。

由于肺动脉球囊扩张杂交技术创伤小，安全性高，故还可以用于其他病种病人，我科在此期间，还应用于4个严重PS小婴儿及1个PA+VSD病人，皆获得满意效果，其中PA+VSD病人，半年后作了根治手术，术后经过顺利。

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