冠状动脉旁路移植术后心肌缺血损伤的评估

柳克晔[1]  周晓东 周程  韩喆

（作者单位：河北大学附属医院心脏科，河北省保定市，071000）

    摘要 目的 观察急性心梗及心脏手术后肌钙蛋白I（cTnI）的变化情况，以了解两种情况下影响cTnI升高的机制是否相同。方法 检测30例急性心梗(AMI)患者胸痛发作4h内，6h、12h、24h、48h、72h、96h及1周时cTnI的变化，以及60例非体外循环冠脉搭桥术（OPCABG）患者术中吻合血管前、关胸即刻（0h）、术后3h、6h、12h、24h、48h、72h、96h以及术后1周cTnI的变化情况，将术后患者分为术后心梗患者（PMI）、术后心绞痛患者以及术后无症状患者。结果 术后心梗患者cTnI变化曲线上升支较急性心梗组陡直，下降支较急性心梗组变化平缓，表明术后cTnI清除速度下降。术后心绞痛患者与术后无症状患者，cTnI均有不同程度的升高，但组间的cTnI差异无统学意义。术后无症状患者与AMI组比较峰值提前。结论 根据术后cTnI的变化，进行危险分层，评估预后，分层管理，指导临床术后处理，并作为治疗效果的监测途径，提高手术效果，改善患者预后。

    关键词 冠状动脉旁路移植术 心肌缺血 评估

    中图分类号：R654   文献标识码：A

    Evaluation of myocardial ischemia after coronary artery bypass graft  Ke-ye LIU，Xiao-dong ZHOU，Zhe HAN，Cheng ZHOU. Department of cardiac surgery, Affiliated Hospital of Hebei University, Baoding 071000, China

    Abstract  Objectives To ascertain whether the same processes influence troponin I elevation in the conditions of acute myocardial infarction and cardiac surgery. Materials and Methods Plasma cTnI was measured before anastomosis of blood vessel、immediately after operation and 3h、6h、12h、24h、48h、72h、96h and 1 week after operation in thirty patients undergoing coronary artery bypass graft,and thirty patients of acute myocardial infarction in the same time points。Result The up-slope of the cardiac surgery curve was much steeper than that of acute myocardial infarction, its down-slope was significantly more gentle than that of acute myocardial infarction. Conclusions According to the change of cTnI，to evaluate prognosis，make level administration , to direct the management after operation，improve the effective of operation and prognosis of patient。

    Key words: Coronary Artery Bypass Graft；Myocardial Ischemia；Evaluation

    近些年，非体外循环冠脉搭桥术（OPCABG）逐渐普及。非体外循环对心肌保护的优势已现显出来，然而OPCABG仍存在围术期心肌损害（1）。本研究通过观察心脏手术后及急性心梗后肌钙蛋白I的变化曲线，比对不同原因导致的心肌细胞损伤后心肌标志物的变化情况，找到心肌损伤机制上的区别，为临床治疗提供参考。

    1.对象与方法

    1.1 研究对象

    急性心梗组：收集2009年6月~2009年12月急性心肌梗死患者30例，急性心梗的诊断标准为ESC/ACC诊断标准，排除脑血管疾病以及肝肾功能不全。30例急性心肌梗死患者中，男性21例，女性9例，平均年龄56.2±21岁(36.3-76.5岁)。30例患者中25例患者3周内行冠脉造影检查以证实急性心梗的诊断。11例患者出现心律失常，以室性心律失常为主，或伴有房室传导阻滞、左束支传导阻滞等。6例患者出现心功能不全、心力衰竭等症状。心脏彩超检查EF值低于50%者11例，12例患者出现左室舒张功能降低，3例患者经超声、心血管造影等检查诊断为室壁瘤。

    心脏手术组：2009年1月~2009年9月收集行非停跳冠状动脉旁路移植术患者60例，其中男性46例，女性14例，平均年龄53±5.8岁（40.2-71.3岁），严重心功能不全（NYHA Ⅲ级）患者9例，平均左心室射血分数（57.7±16.9）%，合并糖尿病12例，高血压33例，陈旧性心肌梗死病史15 例；冠脉造影示左主干狭窄合并三只病变患者12例，三只病变者44例，二支病变者4例。术前患者肝功能、肾功能化验基本正常范围。

    1.2 标本采集及检测

    急性心梗组：30例急性心梗患者均于胸痛发作4h内采静脉血一次，后于6h、12h、24h、48h、72h、96h以及1周后各采血一次。

    心脏手术组：60例心脏手术患者于手术前、术中吻合血管前、手术关胸即刻（0h）、术后3h、6h、12h、24h、48h、72h、96h以及术后1周抽取静脉血液标本。

    所有血液标本立即送检验科检测肌钙蛋白I，由美国博适(BIOSITE)公司提供干式快速定量心肌梗塞心衰诊断仪（Triage 仪）检测，采用荧光免疫单克隆双抗体夹心法测定。

    分组：第一组患者按照ESC/ACC心肌梗塞标准诊断：出现典型缺血性胸痛症状，持续时间>30分钟，心电图（1）相邻导联新出现的ST段抬高。胸导>0.2mv，肢导>0.1mv。（2）相邻导联新出现的ST段压低>0.05mv或在相邻两个以R波为主的导联T波倒置>0.1mv。（3）ST-T演变，新出现的病理性Q波。cTnI>1.0ng/ml为高于正常水平，视为围术期心肌梗塞；第二组，胸痛症状持续较短，新出现的心电图T波倒置，视为围术期心绞痛；第三组，无明显心绞痛症状及心电图变化。

    1.3 统计学分析

    所有数据均以均数±标准差表示，采用SPSS13.0统计软件，组内各生化指标分别采用单因素重复测量资料方差分析进行统计学检测，以P<0.01为差异有统计学意义，配对样本的差值t检验进行组内平均值之间的多重比较。组间cTnI比较采用两因素重复测定资料的方差分析进行统计学检测，以P<0.01为差异有统计学意义。

    2.结果

    根据OPCABG术后是否出现心绞痛症状以及心电图变化、cTnI的变化，将术后患者分为术后心梗患者、术后心绞痛患者以及术后无症状患者。其中第一组术后心梗患者7例；第二组术后心绞痛患者11例；第三组术后无症状患者42例。

表1急性心梗与CABG术后心梗cTnI的变化

                  急性心梗cTnI（ng/ml）N=30          术后心梗cTnI（ng/ml）N=5
 
术前                        ——                              < 0.05
 
吻合血管前                  ——                              0.4±0.5
 
术后0h                      ——                              0.6±1.1
 
4h                          1.5±0.3                          2.8±2.3
 
6h                          3.2±1.2                          6.4±2.4*
 
12h                         4.3±3.6                          9.2±4.4
 
24h                         5.6±4.8&                         11.5±4.2#
 
48h                         4.6±4.2                          6.7±2.6
 
72h                         3.4±3.1                          5.6±2.3
 
96h                         2.3±1.6                          3.6±1.6
 
1周                         0.5±0.3                          1.1±0.7 

    &与4h比较差异有明显统计学意义（P<0.01） *与术前比较有统计学差异（P<0.05） #与6h比较差异有明显统计学意义（P<0.01）

表2 CABG术后心绞痛及术后无症状者cTnI的变化

               术后心绞痛cTnI（ng/ml）N=7         术后无症状cTnI（ng/ml）N=48

术前                    < 0.05                              < 0.05
 
吻合血管前              0.4±0.3                            0.1±0.2
 
术后0h                  0.7±0.5                            0.4±0.2
 
4h                      1.1±0.3                            0.8±0.3
 
6h                      2.1±1.2                            1.7±1.4*
 
12h                     2.4±1.6*                           1.5±0.5
 
24h                     2.4±1.8                            1.5±1.2
 
48h                     1.9±2.2                            1.2±1.6
 
72h                     1.4±1.1                            0.9±1.3
 
96h                     0.2±0.6                            0.6±0.6
 
1周                     0.06±0.02                          0.03±0.02

*与术前比较有明显统计学差异（P<0.01）

    3.讨论

    第一组PMI与AMI组cTnI变化曲线存在明显不同：第一组cTnI变化曲线的上升期明显较AMI组陡直且峰值远高于AMI组，说明PMI心肌损伤较重，既有局部心肌缺血坏死，又有全身应激反应对整个心脏的损害。第一组cTnI变化曲线的下降期较AMI组平缓，表明cTnI从循环中清除速度缓慢。可能由于肝肾功能不全所致。

    第二组与第三组cTnI均有不同程度的升高，但组间的cTnI差异无统学意义。表明两组心肌都有一定程度的损伤，心绞痛组虽有心肌缺血，但未有明确的心肌坏死，考虑血管痉挛，局部狭窄原因为主，可以以扩张冠状动脉治疗为主，进行诊断性治疗，大部分患者恢复良好，心电图未出现新的病理性Q波，cTnI未出现持续升高或双峰，证明未发生明确的心肌坏死。若患者疼痛症状持续加重，心肌酶升高不降，应进一步明确诊断，行补救性治疗。

    第三组cTnI在术后6小时达到高峰，与AMI组比较峰值提前。说明第三组cTnI升高是由于手术因素及炎症反应造成心肌细胞膜通透性增高，游离于胞浆内的cTnI迅速透过细胞膜所致。如果心肌损伤无进一步加重，心肌结构蛋白不再降解，血清cTnI提前达到高峰，但因为胞浆内游离肌钙蛋白只占总量的5%左右，因此峰值较低，此类型患者可以CABG术后常规营养心肌治疗为主，术后恢复良好。

    PMI是OPCABG术后严重并发症（2）。既有局部心肌缺血坏死，又有全身应激反应。肌钙蛋白I升高可达正常高限10倍以上（3）。心肌损伤较重，在保守治疗过程中，应以溶栓、抗凝、抗血小板、扩张冠脉治疗为主，营养心肌为辅，并迅速进一步明确诊断。尽量维持生命体征在正常范围。维护各脏器功能。若情况进一步恶化，考虑桥血管扭曲、受压，应果断行急诊PCI或二次开胸手术等治疗。心绞痛组肌钙蛋白I升高2-4倍范围，虽有缺血，但无坏死。应用扩冠、解痉药物治疗。无症状组肌钙蛋白I升高2-4倍范围，无明显的心肌缺血，以营养心肌，改善心功能为主。

    OPCABG术后心肌缺血损伤是由多种因素引起复杂临床综合症（4）。这些因素很少单独存在，同时每个出现心肌缺血损伤患者的发病过程具有特殊性，仅依靠单一某种标志物判断心肌缺血损害程度显然是不符合实际情况。在我们的工作经验中，根据临床症状、心电图和肌钙蛋白变化相结合来评估心肌缺血损伤，对缺血原因及程度进行初步诊断，有利于观察患者病情变化，指导治疗方案的选择，提高患者手术效果及预后。

    4.参考文献

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    [1] 第一作者简介：柳克晔（1962-），男，汉族，河北保定人，主任医师，教授，博士学位，心脏外科专业，研究方向：心脏外科手术及围术期处理

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