缺血性二尖瓣返流远期临床研究

姚 野 刘宏宇 王柏春

哈尔滨医科大学附属第一医院 心血管外科

    [摘要]   随着中国人口老龄化，缺血性心脏病发病率也在逐年的增加，研究预防和有效治疗心梗后严重并发症缺血性二尖瓣返流，已成为当今热门课题。缺血性二尖瓣返流是指由一条或者多条冠状动脉部分狭窄或者闭塞患者，在没有健索、乳头肌断裂，也没有二尖瓣瓣膜本身器质性改变时出现的二尖瓣返流(Mitral Regurgita-Lion, MR)。目的 冠状动脉旁路移植术(CABG )+二尖瓣置换术和非体外循环下(OPCABG ) 对中国轻度及中重度缺血性二尖瓣返流患者进行干预和干预的方法及对远期生存的影响，仍存在较多的争议。

     [机制]   缺血性二尖瓣返流比其他原因引起二尖瓣病变发生机制复杂。 目前影响力比较大的是（1）心肌梗死后左室收縮末期、舒张末期内径增大，球体指数相对增加，使得左室容积相对扩大，二尖瓣也随之扩大，造成二尖瓣对关闭不全;( 2)心肌梗死还累及乳头肌供血，由于供应乳头肌的血运是冠状动脉的终末支，内乳头肌主要由右冠状动脉后降支分支供血，而前外乳头肌由前降支分支对角支供血，同时还得到回旋支的边缘支供血，所以冠状动脉部分一旦狭窄或者闭塞急容易导致乳头肌供血不足，甚至一过性的无血运，其结果损害乳头肌正常生理功能，造成乳头肌位置移位，使二尖瓣关闭不全。

    [治疗]   缺血性二尖瓣反流比其它二尖瓣病变手术及冠状动脉搭桥手术危险性更高。一方面，目前非体外循环下冠状动脉搭桥术的优势逐渐显示出来，特别是对高危、年老者，避免了体外循环后的并发症。对于轻一中度的二尖瓣反流患者，国外有相关报道，更趋向于选择LVEF < 0. 30的病人，单纯行CABG后3-4年心功能明显改善，二尖瓣返流减轻，说明在再血管化后左心室重构的变化，特别是乳头肌生理功能的逐渐恢复，使得二尖瓣对合改善。有学者认为对缺血性心脏病合并中度二尖瓣反流的病人若没有二尖瓣明显病理结构改变，则不必处理二尖瓣反流，这部分病人CABG术后反流能减轻甚至消失，可能与其拥有较大量的冬眠心肌有关，特别是与二尖瓣乳头肌相连接的部分左室心肌;这部分左室心肌收缩功能的恢复，可以改变乳头肌功能不全，从而改善二尖瓣反流程度。另一方面 对于中至重度二尖瓣反流则必须在行CABG的同时行二尖瓣手术，但在施行二尖瓣成形术(MVP)或二尖瓣置换术(MVR)仍有两种不同的观点。一种观点认为行CABG + MVP的优点大于CABG + MVR，因为二尖瓣成形术保留了正常的瓣叶和瓣下结构，保持了左心室的完整性，且术后不需要长期抗凝治疗，术后血栓、出血、机械瓣或生物瓣的并发症少。相对于二尖瓣成形术，二尖瓣置换术也有其明显的优势:①它适用于任何程度的IMR，尤其适用于严重的乳头肌变性、坏死、断裂，瓣叶及腿索病变严重，无法行二尖瓣成形术的病例;②可保留瓣膜、瓣下结构(如键索和乳头肌)和左心室结构的完整性，保护了心肌收缩能力;③手术方法简单、有效，可缩短体外循环时间和升主动脉阻断时间，更好地保护心室功能，对于急诊和高危患者尤为适合;④处理二尖瓣反流疗效可靠，不会出现再发性返流。

        [结果]    缺血性二尖瓣返流是心肌梗塞后严重的合病症，可以单独定为一个心脏事件。而术后二尖瓣返流面积大小，更严重影响患者术后生活质量，所以正确选择何种手术方式仍需进一步论证。

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