李潮 王平凡 赵珺 施海滨 卞晓明 

    【摘要】 目的 对整体式分支型覆膜支架治疗主动脉弓部瘤的可行性及临床效果进行评价。 方法 自2009年1月至2009年12月，采用整体式分支型覆膜支架治疗主动脉弓部瘤6例，男性5例，女性1例，平均年龄58.3岁。主动脉弓部瘤前缘距左锁骨下动脉开口远侧平均距离为14.2mm。支架由主干和分支连接而成，主干支架超出分支支架前缘20mm。支架表面有涤纶覆膜，并在分支支架前方预留开窗。支架主干和分支装载入送放器，有引导导管与分支相连。送放器鞘管为26F。治疗在心血管造影室进行，切开入路动脉，推送支架至升主动脉；牵拉送放器引导导管，分支与主干支架分离，适度回退送放器，分支在引导导管的牵引下进入左锁骨下动脉。分别拉动释放控制丝释放支架。 结果 支架在6例病人全部释放成功，所有病人的动脉瘤被完全封闭，左锁骨下动脉保持通畅，入路动脉无损伤，无死亡病例。术后增强CT复查无内漏，分支动脉全部保持畅通。全部患者术后恢复正常活动。结论 整体式分支型覆膜支架可用于封闭主动脉弓瘤，治疗的长期效果还需进一步的临床观察。

    【关键词】 血管腔内支架人工血管；主动脉-左锁骨下动脉分支型支架；主动脉弓部瘤 

   主动脉弓降部动脉瘤可由血管腔内支架人工血管进行修复。然而，当动脉瘤口累及左锁骨下动脉、或与左锁骨下动脉开口之间的距离小于2cm时，采用直筒型覆膜支架治疗可能出现封闭不全、或封闭左锁骨下动脉，需要增加分支血管的转流或搭桥手术以避免缺血并发症。主动脉弓分支型支架可有效保持分支血管的通畅，但用于治疗主动脉弓部瘤仍有困难。这是由于主动脉弓部瘤往往伴有主动脉左半弓的迂曲延长，以及左锁骨下动脉与主动脉弓的角度形成锐角，支架难以直接从降主动脉进入左锁骨下动脉。我们采用新型的整体式分支型覆膜支架修复位于左锁骨下动脉远侧的主动脉瘤，并将临床结果进行报告。 

    资料与方法

    病人资料  自2009年1月至2009年12月，6例病人经增强CT检查被诊断为主动脉弓部瘤。病人男性5例，女性1例，平均年龄58.3岁。主动脉弓部瘤前缘距左锁骨下动脉开口远侧平均距离为14.2mm，自左锁骨下动脉开口后壁至胸降主动脉后壁（左前斜55度）的平均距离为7.6cm，左锁骨下动脉与主动脉弓夹角的度数皆为锐角。

    产品结构  所有分支型覆膜支架均由北京裕恒佳科技有限公司提供。支架采用镍钛合金材料，覆膜采用涤纶人工血管。分支型支架由主干和分支组合为一整体结构。主干超出分支前方20mm。主干顶部覆膜在分支前方预留开窗。主干直径分别为34、38和42mm，分支直径分别为14和16mm。支架主干和分支装载入送放器，有引导导管与分支相连。送放器鞘管为26F。支架经由三根控制丝进行释放。
介入技术  治疗在心血管造影室进行，切开入路动脉，导丝1经左肱动脉穿刺送入，由入路动脉引出；送放器引导导管循导丝1经入路动脉送入，自肱动脉引出；导丝2经入路动脉送至升主动脉，送放器循导丝2送入至胸降主动脉；送放器鞘管后退，支架脱离鞘管限制仍处在受约束状态，继续推送支架前端至升主动脉；牵拉送放器引导导管，分支与主干支架分离；适度回退送放器，主干支架退至主动脉弓，分支支架在引导导管的牵引下进入左锁骨下动脉。确认支架位置适宜，分别拉动释放控制丝，在主动脉弓释放主干支架，在左锁骨下动脉释放分支支架，支架自动扩张。经肱动脉回收引导导管，经入路动脉回收送放器。

    结果

    支架送放：全部病人经股动脉放入送放器，顺利送达主动脉弓，支架释放成功。术后无入路动脉出血、血肿、动脉瘤形成、吻合口狭窄、血栓形成、血栓栓塞等并发症。 

    封闭主动脉瘤口：支架释放后即刻行主动脉造影，全部病人的瘤口被完全封闭，左锁骨下动脉血流通畅。术后3个月内进行增强CT复查，所有病人瘤腔内血栓形成，无内漏发生。 
患者情况：全部患者术后正常活动，左上肢血压正常。无死亡病例。 

    讨论

    在主动脉弓部采用分支型覆膜支架进行治疗时，仍需面对与主动脉弓相关联的三大问题，即：通过弯曲送入支架、保持弯曲释放支架以及维持分支动脉通畅。

    1.通过弯曲送入支架

    主动脉弓降部的弯曲在出现弓部瘤的情况更加复杂。在生理情况下，从左锁骨下动脉至胸降主动脉的路径大致为经过短折线的直线，即从左锁骨下动脉开口至胸降主动脉的间距在生理情况下为2~3cm，相当于水平的短折线，而左锁骨下动脉的垂直段与胸降主动脉构成直线，短折线两端与直线的连接角度大致为直角。在发生弓部瘤时，其形成往往是由于存在长期高血压的病理基础，此时弓降部迂曲延长，左锁骨下动脉开口至胸降主动脉的间距可延伸至6~7cm，同时伴有左锁骨下动脉开口前移，其与主动脉弓之间的夹角减小，由直角减低为锐角。可以想见，从左锁骨下动脉至胸降主动脉的路径已经发生显著变化，从大致的直线改变成反向双折线，甚至是锐角反向双折线。显然，暂且不论支架送放器，甚至连超硬导丝通过此种路径都可能是难以实现。我们尝试将双折线路径分解通过，先通过弓降部弯曲折角，将支架送达升主动脉；再以升主动脉为起点，引导分支支架从升主动脉进入左锁骨下动脉，以此规避锐角弯曲的不利影响，同时主干支架回归主动脉弓，实现通过弯曲送入支架的目标。

    2.保持弯曲释放支架

    由于采用控制丝释放支架，在释放过程中对支架形态没有改变，可以保持支架在释放前的预定位置和释放后的扩张位置严格对应。因此，支架释放前的定位是决定释放后支架封闭效果最重要的因素。本组在支架定位后要进行释放前造影，确保定位准确。

    3.维持分支动脉通畅

   分支动脉通畅取决于分支支架的位置。在整体式的分支型支架，分支与主干的适宜位置是固定且唯一的，任何偏移都可能导致扩张受限。如主干支架在其长轴发生偏移，将导致分支支架的单向扩张不充分，可能引起分支动脉血流受限，分支动脉封闭不完全。如分支支架在其长轴发生偏移，将导致主干支架在主动脉弓外侧缘方向扩张不充分，极可能导致对动脉壁的封闭不完全。 

    结论

    整体式分支型覆膜支架可用于治疗主动脉弓部瘤，其长期效果还需要较长时间的观察。