IABP在危重症冠状动脉旁路移植术围手术期的应用

孙 勇 池一凡 侯文明 牛兆倬 孙忠东 孙龙

[摘要]目的 探讨危重症冠状动脉旁路移植术（CABG）患者围手术期应用主动脉球囊反搏(IABP)疗效。方法 回顾性分析2008年1月至2010年1月26例应用IABP治疗的危重症CABG患者围手术期资料。结果 术前安置IABP 12例，术中安置IABP 8例，术后安置IABP 6例。平均IABP辅助时间98.6±48.2小时。21例患者治愈出院，死亡5例，死亡率19.2%。术前安置者死亡率为25.0%，若除外机械并发症原因则死亡率为8.3%；术中安置者死亡率为12.5%；术后安置者死亡率为16.7%。3例出现血小板减少症；无一例出现与IABP相关的严重并发症。结论 IABP是一种安全有效的循环辅助方法，积极应用可以明显提高危重症CABG的治疗效果。

[关键词] 主动脉球囊反搏  冠状动脉旁路移植术  围手术期

主动脉球囊反搏(IABP) 能提供有效血流动力学支持和手术前后对缺血的控制，目前已成为临床上应用最广泛的短期机械辅助循环方法。与大多数正性肌力药物相反，IABP通过减低心脏后负荷，降低收缩期室壁张力，减少心肌氧耗及增加冠脉供血而改善冠脉灌注为心衰的心脏提供生理学支持。虽然IABP是一种有潜在并发症的有创装置，但在改善高危病人手术结果和心脏切开术后心室功能不全病人存活率的价值是无法衡量的。2008年1月~2010年1月，我们对26例危重症冠状动脉旁路移植术(CABG)病例围手术期治疗中应用IABP,现将临床经验总结如下。

1 临床资料与方法

1.1诊断标准  危重症冠心病是指：(1)心肌梗死合并心功能不全、射血分数≤40%和/或心源性休克;(2)不稳定型心绞痛，Q波或非Q波的心肌梗死及机械并发症;(3)冠脉严重病变，包括冠脉多支或弥漫性病变，左主干狭窄≥70%;(4)再次冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉血管成形术(PTCA)失败后转行CABG。

1.2一般资料 本组共26例,男16例,女10例；年龄48~75岁，平均年龄64.7±5.2岁。所有病例均符合危重症冠心病的诊断标准，急性心肌梗死22例，陈旧性心肌梗死4例。术前急性左心衰竭16例,其中心源性休克6例，合并室间隔穿孔6例。超声心动图示左心室射血分数(LVEF)0.26~0.46,平均LVEF0.32±0.17,LVEF≤0.40者20例。冠状动脉造影示左冠状动脉主干病变10例,，3支病变16例，2支病变8例，单支病变2例。经皮腔内冠状动脉成形术及支架治疗失败后病情加重2例。

1.3手术方法  全组手术均采用全身麻醉，气管插管，胸部正中切口，除心脏不停跳冠状动脉旁路移植术（OPCAB）6例外，均建立体外循环,持续阻断升主动脉，主动脉根部顺灌+冠状静脉窦逆灌含血停跳液心肌保护，完成CABG 20例，其中CABG+室间隔修补6例，急诊CABG 14例。移植旁路血管1~4支，平均2.8±1.7支。

1.4 IABP安置方法  应用Datascope97和Datascope98型驱动装置，根据患者的身高与体重选用40mL或30mL球囊。经皮股动脉穿刺应用Seldinger技术完成，测量IABP所需置入长度，通过鞘管并经导丝置入IABP球囊导管，床旁胸部X线片协助定位球囊导管顶端金属标志物于胸降主动脉起始部，定时以脉冲多普勒监测足背动脉搏动，定时以肝素盐水(生理盐水500ml+肝素5000IU)冲洗测压管道。

1.5 IABP管理方法  根据心电图和动脉波形确定IABP时相。依据心率设定反搏频率：心率≤100次/分时设定反搏频率1∶1；心率101~119次/分时根据反搏效果调整反搏频率；心率≥120次/分时反搏频率设定为1∶2。当患者血流动力学稳定、血管活性药物剂量较小时，减慢反搏频率为1：2，血流动力学稳定24h后，再次减慢反搏频率为1：3，观察1～2h，如血流动力学状态稳定即可停止反搏。拔IABP管时以负压吸空球囊,导管拔出体外时放出少量血液,以防止血栓脱落引起下肢动脉栓塞。

2 结 果

术前安置IABP 12例,术中安置IABP 8例,术后安置IABP 6例。平均IABP辅助时间98.6±48.2小时。21例患者治愈出院，死亡5例，死亡率19.2%。术前安置IABP者：1例术前心源性休克，经皮腔内冠状动脉成形术及支架置入失败后病情加重，急性前壁大面积心肌梗死，术后死于顽固性低心排血量综合征；1例术前合并室间隔穿孔，术后恢复顺利已转出ICU，术后14天并发感染性休克，死于败血症；另1例术前合并室间隔穿孔病例，于外院保守治疗左心衰1周无效，术前合并急性肾功能衰竭，术后死于多器官功能衰竭。术前安置者死亡率为25.0%，若除外机械并发症原因则死亡率为8.3%。术中安置IABP者：1例术前心源性休克，术后撤离IABP后出现心功能不全，予以再次置入IABP，死于肺部感染和多器官功能衰竭。术中安置者死亡率为12.5%。术后安置IABP者：1例术前合并左主干病变和肾功能衰竭，死于术后再发心肌梗死至左心衰竭。术后安置者死亡率为16.7%。3例出现血小板减少症，予以补充1～2个治疗量血小板后均能纠正。26例中无一例出现主动脉夹层、髂动脉破裂、内脏血管栓塞和肢体缺血坏死等严重并发症。

表1 26例患者安置IABP的原因和死亡分布

3 讨 论

IABP的工作原理是：（1）在心室收缩前通过快速放气减少左室射血阻力，以减轻心脏后负荷；（2）在主动脉瓣关闭后通过快速充气增加舒张期冠状动脉灌注压；（3）顺序减少收缩期时间-张力指数并增加舒张期压力-时间指数，有利于改变心肌氧供需比率；（4）改善手术后左室舒张功能。通过上述机制，IABP可增加心肌缺血区的氧供，减少心肌缺血部位的氧耗，减轻心肌缺血和无氧代谢，防止梗塞范围的扩大，特别是改善心肌缺血部位的功能，从而纠正急性心肌梗死时因严重的心脏泵机能障碍，心脏输出量下降，末梢循环障碍等引起的心源性休克；在危重症心脏病并发心源性休克及低心排的患者中适时应用IABP，对患者的救治可以起到积极的作用。

IABP在心脏外科手术使用率约占11.5%~17% ,即使应用其治疗危重症心脏外科患者，围手术期病死率(术后30内)仍高达36%~61%，本组死亡率为19.2%。IABP的适应证包括：（1）对药物治疗效果不佳的进行性缺血或急诊手术前血流动力学有损害者；（2）通常在术前对于严重冠脉疾病（通常为左主干病变）或严重左室功能不全的高危病人进行预防性置入；（3）不停跳心脏手术的高危病人，在侧壁或后壁搭桥时，用于维持血流动力学稳定；（4）心源性休克或心梗的机械并发症减低负荷，如二尖瓣关闭不全及室间隔穿孔；（5）对中等剂量正性肌力药物无反应的术后低心排综合征；（6）术后心肌缺血；（7）心肌功能急性恶化时用于提供临时支持或作为心脏移植的过渡。本组26例均具备置入IABP的指征。

严重左心室功能不全、多支冠脉病变及急性心肌梗死等构成危重症冠心病患者的特征，亦即导致此类患者手术风险偏高的高危因素。这类患者对缺血情况下血流动力学状态的耐受性经常是影响治疗效果的最重要因素，而IABP提供了心肌对瞬间冠脉血流阻断耐受的实质性改善。一项对25136例IABP治疗的多中心研究指出：在进行IABP的治疗中，仅给予药物治疗的患者住院死亡率(32.5%)明显高于冠脉介人治疗(18.8%)或外科冠脉血管重建(19.2%)的患者。其中最主要的因素是严重左心室功能不全，约占使用IABP患者总数的60%~80%，本组为76.9%。Schmid等报道：LVEF<40%的患者共191例，其中56例在术前接受IABP治疗组死亡率较低（8.9%）。Christenson等指出实施CABG高风险患者,术前预防性应用IABP能明显降低死亡率,同时使用IABP的患者术中体外循环时间缩短,术后心脏指数显著增高,并且术后低心输出量综合征发病率显著低于未使用IABP的患者。本组4例左主干患者术前预防性置入IABP，术后无死亡病例。

由于IABP有增加冠脉灌注,减低左室后负荷的生理效应,故IABP用于术中停机困难或停机后低心输出量综合征、左心室功能不全等的治疗,可促使顺利脱离体外循环机,并可纠正停机后的低心输出量综合征以及改善左心功能。萧明弟等报道因停机困难而安置IABP的31例病人中，24例在安置IABP后顺利停机或停机后的低心输出量综合征及左心室功能不全得到改善，从而降低了手术死亡率。Mundth等报道IABP联合手术可使那些原估计死亡率为100%的病人中的45%术后顺利脱机。本组6例因脱机困难置入IABP后均顺利停机，术后无死亡病例。

心源性休克应用IABP的指征为:(1)主动脉收缩压<80 mmHg;(2)

肺毛细血管楔嵌压>20mmHg; (3)心指数<2. 0L/ min-1.m-2；(4)尿量<30 ml/h; (5)外周循环差，并除外其他原因所致的休克(低血容量、感染

中毒、过敏、创伤、低氧血症等)。符合上述标准2～3项的心肌梗死患者，或在补充血容量、应用正性肌力药物心输出量仍不增加，或需要大量血管活性药物维持血压者应积极应用IABP进行支持。本组6例术前合并心源性休克，2例为经皮腔内冠状动脉成形术及支架治疗失败后病情加重，PCI后直接置入IABP，由导管室转入手术室急诊CABG，1例术后死亡；4例左主干病例在择期手术前发生心源性休克，由ICU转入手术室急诊CABG，术中安置IABP，1例术后死亡。

对于急性心肌梗死所导致的室间隔穿孔和二尖瓣反流IABP亦是有效的治疗方法。急性心肌梗死室间隔穿孔应用IABP可以增加心输出量，使左向右的分流量明显下降，IABP提供了即刻和长期的血流动力学改善。急性二尖瓣反流时，IABP也可以产生有益的血流动力学影响，表现为左心房压力的“V”波幅度降低，肺毛细血管楔人压下降，心输血量增加。然而，一旦诊断明确，应尽快地进行手术修复才能取得持久和最佳的预后。本组6例合并室间隔穿孔病例，术前均置入IABP，2例术后死亡：1例术后恢复顺利已转出ICU，术后14天并发感染性休克，死于败血症；另1例术前于外院保守治疗左心衰1周无效，术前合并急性肾功能衰竭，术后死于多器官功能衰竭。然而，此2例患者应用IABP后血流动力学指标明显改善，死亡原因与循环衰竭并无直接关联。

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