-----------附2例报告
北京大学第三医院心脏外科   丁迎新

【摘要】
目地：总结重症甲型H1N1流感（甲流）患者应用体外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO) 的护理经验。材料与方法：2009年11月—12月收治2例甲型H1N1流感重症患者，经有创呼吸机治疗无明显改善，采用ECMO支持，在此期间的护理包括ECMO系统的维护、并发症的检测与预防。结果：2例患者成功脱离ECMO支持，无并发症发生，均痊愈出院。结论：ECMO是抢救重症甲流合并呼吸衰竭的有效手段，对此类患者除了常规呼吸系统、循环系统的监护外，做好与ECMO有关的特殊护理与检测，对于有效预防或减少并发症的发生，提高ECMO治疗的成功率是至关重要的。

【关键词】重症甲型H1N1流感、体外膜肺氧合、监护

随着甲流患者的不断增加，重症甲流患者的数量也呈明显的上升趋势。甲流危重症患者以青中年为主，无明显性别差异，有慢性基础疾病，尤其是慢性阻塞性肺病（COPD）、心功能不全、慢性肾脏疾病、肥胖及孕产妇感染后易发展为危重症。目前我国将ECMO用于重症甲流患者的临床病例尚不多见，本文报告我科2009年11月—12月收治2例甲型H1N1流感合并重症肺炎，使用V-V ECMO辅助支持的护理经验。

病例简介

病例1，患者女性，28岁，因“孕33周，发热6天，呼吸困难2天”急诊诊断为“ARDS，甲型H1N1流感，重症肺炎，宫内孕33周”收入ICU病房。患者呼吸窘迫明显，持续呛咳，动脉血气示PaCO235mmHg，PaO251mmHg。行气管插管，呼吸机辅助呼吸，考虑患者低氧血症难以纠正，随时有胎死宫内危险，立即在ICU床旁，全麻下行剖宫产术，手术过程顺利，产出一女婴。术后患者氧合进一步恶化，，动脉血气示PaO250-60mmHg，，SaO284-86%，出现血压下降，给予多巴胺、去甲肾上腺素持续静脉泵入维持血压，即刻实施V-V ECMO辅助支持，ECMO血流量3-3.5L，氧流量2.5-3.5L，患者病情逐渐稳定，减低血管活性药物后循环稳定,并逐渐降低呼吸机支持条件，于第五天成功撤除ECMO后拔除气管插管，经抗病毒、激素治疗病情好转治愈出院。

病例2，患者男性，26岁，主因“发热伴咳嗽、咳痰7天，胸闷伴心悸4天，呼吸困难1天”以重症肺炎，I型呼衰由急诊收入ICU病房。 体型肥胖（135kg）。端坐位，呼吸34次/分，SaO287%，双肺可闻及较多湿啰音。 血气分析：PH7.42，PaCO239mmHg，PaO241mmHg。 胸片双中下肺弥漫性浸润影。使用无创通气吸氧浓度100%，PEEP12cmH2O，PaO280-120 mmHg，氧合指数仅80-120 mmHg。监测显示血管外肺水高达26ml/Kg，第二天胸片示双肺渗出明显增加，氧合指数为98 mmHg ，肺水仍高达25ml/Kg，行气管插管，有创通气。FIO2100%，PEEP30cmH2O，患者SaO290%，PaO250 mmHg，氧合指数62 mmHg ，气道峰压35-40cmH2O，肺顺应性14ml/ cmH2O。决定实施V-V ECMO治疗，ECMO血流量3.5-4L，氧流量2.5-3.5L，生命体征平稳，ECMO支持力度逐渐降低。每日复查胸片肺部渗出逐渐减少，监测显示血管外肺水逐渐下降至9ml/Kg。ECMO辅助治疗三天后撤除，其后患者病情平稳拔除气管插管，胸片示双肺渗出改善明显，住院14天治愈出院。 

讨论：

自1971 年H ill首次应用ECMO治疗ARDS患者获得成功，将ECMO治疗呼吸衰竭已有30多年。ECMO 是将血液引流至体外，经人工膜肺氧合后再灌注体内，通过长时间的转流，对呼吸或循环系统衰竭的病人进行有效的支持以维持机体适当的氧供，去除体内的二氧化碳以保证机体代谢[1]。应用ECMO时机体的氧供不依赖于肺泡气体交换，能迅速改善全身组织的缺氧状态，减少MODS 的发生率[2]。ECMO对于严重ARDS采用单纯机械通气不能有效改善氧合的患者，是一个非常有效的帮助提高氧合的方法，为患者肺部情况的改善提供了时间。但是应用ECMO也存在相应的并发症，故ECMO 治疗中并发症的观察及预防非常重要,有赖于其他的综合治疗和护理手段。
甲流合并重症肺炎，其肺内的改变以解剖分流和气体弥散为主，这是机械通气难以改善低氧血症的原因。对此类患者，国外报道ECMO可以有效地改善机械通气治疗无效的低氧血症。本文报告的两例均采用静脉-静脉的转流方式（V-V ECMO），我们体会对这类患者的护理有别于其他危重患者，其护理可分为：
一、ECMO系统监护 
1.灌注量监测：在ECMO的开始阶段，根据静脉引流量尽量提高灌注量，以偿还因呼吸循环衰竭所形成的氧债。在ECMO期间需严密监测灌注量，防止灌注量过低而发生并发症[3]。灌注量不足主要表现为平均动脉压（MAP）偏低，中心静脉压（CVP）偏低、酸中毒。灌注量过高时，需检查管道是否扭曲、受压、打折等。每小时记录离心泵头转速及血流速,观察泵前压力及泵后压力,泵前负压压力以不超过-30mmHg为原则，泵后压力以不超过300mmHg为原则，防止负压过大造成溶血。
2.人工膜肺的监测：人工膜肺为中空纤维膜，经长时间血液转流可出现纤维蛋白黏附于膜上而减少有效面积[4]。应严密观察人工膜肺进出两端血液颜色的变化，如发现两端颜色为暗红色时应及时通知医生，采取两端血标本做血气分析。如氧分压低，应更换人工膜肺后重新转流。
3.ECMO管道的护理：需定时检查管道各接口是否固定牢固,为保持管道功能位,避免托,拉,拽管道.用弹力绷带在膝上及脚踝处固定,维持松紧适度,防止管道打折。
二、呼吸和循环系统的监护
1.呼吸系统监护：每4h监测动脉血气分析,通过调节ECMO氧流量2.5 L/rnin—3.5L/min,使血气分析维持在正常水平。2例患者在使用V-V ECMO 后呼吸机FiO2就逐渐减至80%,SpO294 % --99 % 。在使用V - V ECMO期间,呼吸机设置逐渐减至最小参数,Fi02 40%,呼吸频率10/min--12/min,呼气末正压通气(PEEP) 5mmHg-8 mmHg，潮气量8mL/kg-10 mL/kg，使肺脏得到充足的休息[2]，并根据血气分析结果及时调整呼吸机各项参数. 早期禁吸痰，为避免经常脱开呼吸机吸痰而引起供氧不足。根据肺部情况适时吸痰，采用密闭式吸痰管，密切观察生命体征变化，每日进行俯卧位通气治疗，定期复查胸片，了解肺部情况。
2.循环系统监护： ①持续有创血压监测,使用微量泵静脉输人血管活性药物维护心功能;在ECMO转流过程中使动脉平均压保持在50mmHg-90mmHg。②持续心电监测, 每日观察心电图变化。③使用输液泵输注液体,保证液体匀速输人,防止过快,过多输注液体引起脏器淤血，使中心静脉压维持在5—12cmH2O。
三、与ECMO有关的并发症监护 
1. 出血是ECMO最严重的并发症，ECMO治疗中由于血液在体外与大量非生理性的异物表面接触，因此必须采用全身肝素化的方法避免血液的凝固。全身肝素化抗凝、长时间转流可导致凝血功能紊乱,处理好出血是ECMO成功的最基本条件[5]。出血部位主要在脑、消化道及插管部位。床头抬高15-30度，并密切观察患者神志、瞳孔及各种出血征象。严密观察动静脉穿刺部位及全身出血情况，避免医源性的损伤；ECMO期间血小板消耗较为严重，病例1患者应用ECMO第三天开始出现血小板持续性下降，降低ECMO血流量至2L并及时补充血及血小板，维持血小板大于5*109/L；患者在使用ECMO期间，定时监测凝血酶原激活时间（ACT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（PTT）。依此调整肝素用量，维持ACT 160-200秒，达到良好的抗凝目的又不引起抗凝过度而出血。
2. 感染：ECMO期间感染率较高主要与手术创伤过大及插管时间过长有关，这些因素是血液感染发生率的主要原因，ECMO过程增加了感染机会。病例1患者使用ECMO后继发肺部细菌感染，给予患者负压房间隔离并指定特护小组，加强空气消毒限制人员流动。加强基础护理，严格无菌操作，切口及时更换敷料。密切观察体温变化，定时做细菌培养，遵医嘱应用抗生素治疗使感染得到有效控制。
3. 溶血：病例2患者在 ECMO治疗第1天患者出现暗红色尿，及时将情况反馈给医生，查ACT，3次取血标本均为严重溶血 溶血发生原因一般为静脉血引流不良，造成离心泵前负压过大（泵速过快）引起溶血，或肝素过量引起溶血。处理：调整肝素用量及调整泵流速，继续观察尿色，监测尿常规及ACT。观察全身各部位有无出血倾向，至ECMO治疗第2天尿色转为深黄色，之后逐渐转为正常尿色。
4. 栓塞：ECMO治疗过程中，血细胞破坏，凝血因子释放，微血栓形成，随血流走向而停留在四肢及脑部等血流缓慢的血管管腔内形成栓子。评估患者意识状况，防止脑血栓的产生。每小时观察并记录四肢动脉尤其是足背动脉搏动情况、皮肤温度、颜色、有无水肿等情况。通过严密的监护，患者在使用ECMO期间未发生栓塞。

结论：

ECMO对于重症“甲流”合并呼吸衰竭的患者是非常有效的抢救性治疗措施，而完善的监护技术：包括严密观察ECMO转流过程中相关技术运行、有效的护理及并发症的预防，是提高ECMO 救治率不可缺少的因素。

参考文献
[1]肖学军,罗征祥,张镜方.心脏辅助循环[M].北京：人民军医出版社，2006：147．
[2]龙丽珊,王欣,冯桂英,等.重症急性呼吸窘迫综合征ECMO治疗的护理[J].临床医学，2007，20(7) :1241-1243.
[3]苏洁.3例心肺衰竭患者应用体外膜肺氧合技术的监护[J].中华护理杂志 ,2005,40(4):277-279.
[4]李云,张银英,庞群英,等.体外膜肺氧合治疗重症急性呼吸窘迫综合症的护理 [J].护理学杂志 ,2007,22(17):18 -19.
[5]戴慧珊,任建凤,马静.应用体外膜肺氧合救治1例重症军团菌感染患者的监护[J].中国实用护理杂志,2006,22(9):62-63.
[6]龙村,胡盛寿 ,刘晋平,等.体外膜肺氧合支持治疗39例心肺功能衰竭患者的临床经验 [J].中国循环杂志,2007,22(5):373 -376.