刘宏宇 刘宗泓  王柏春 张国伟 倪立新 
    哈尔滨医科大学附属第一医院 心血管外科  

    【摘要】目的  探讨总结主动脉夹层的外科治疗的临床经验。方法  取我院2007年6月～2009年10月收治主动脉夹层病人71例,其中Stanford A 型主动脉夹层55例，其中9例病人入院后在准备手术期间发生主动脉破裂而死亡。其余46例病人根据累及主动脉根部病变的情况而引起的主动脉瓣关闭不全的情况不同而选择不同的术式，12例未累及主动脉根部的病人行升主动脉+主动脉全弓置换+支架象鼻手术，其余34例因主动脉根部病变严重而引起了主动脉瓣重度关闭不全，行Bentall手术+主动脉弓置换＋支架象鼻手术；Stanford B 型主动脉夹层16例，全部行介入主动脉腔内隔绝术，其中1例合并左房粘液瘤，行主动脉腔内隔绝术后4天在体外循环下行左房粘液瘤切除术。结果  2例Bentall手术+升主动脉+主动脉全弓置换+支架象鼻手术病人，手术完成后，心脏复跳不佳，发生低心排，无法脱离体外循环机而死亡。1例由于术后严重的感染而死亡；2例Stanford A 型主动脉夹层病人术后出现肾功能不全，行CRRT治疗，分别在术后7天和14天两周后肾功能恢复。其余病人均顺利完成手术，术后恢复良好。全组病人无脑部及脊髓缺血并发症发生。结论 主动脉夹层一经诊断，应尽早手术治疗。根据Stanford分型及SUN’S细化分型对主动脉夹层进行正确的术前分型，可以指导临床选择合适的治疗方法，提高手术的成功率。
 
    【关键词】  主动脉夹层   细化分型   外科治疗

    主动脉夹层是常见而凶险的危重症。近年来,发病率呈上升趋势，也成了威胁人们生命的一种危重疾病，不及时治疗，死亡率极高。我院自2007年6月～2009年10月收治主动脉夹层71例,现报道如下：

    对象和方法

    对象　71例病人中,男53例,女18例,年龄22～65岁,平均47.3 岁,体重45～110 kg。其中Stanford A 型主动脉夹层55例(4例马凡综合征)；Stanford B 型主动脉夹层16例 。9例Stanford A 型主动脉夹层病人入院后在准备手术期间发生动脉破裂而死亡，其余12例主动脉夹层行升主动脉+主动脉全弓置换+支架象鼻手术，34例主动脉夹层累及主动脉瓣导致主动脉瓣重度关闭不全行Bentall手术+主动脉弓置换＋支架象鼻手术。16例Stanford B 型主动脉夹层行介入主动脉腔内隔绝术。 

    方法

    诊断　全部病例均行CTA及心脏彩色超声检查,明确诊断及病变范围,应用主动脉夹层Stanford 分型及SUN’S细化分型,掌握手术指征及确立手术预案。 

    手术方式

    Bentall手术+升主动脉+主动脉全弓置换+支架象鼻手术　取胸骨正中切口,股动静脉插管，建立体外循环，主动脉阻断，切开，行带瓣管道置换，同时降温到18℃，深低温停循环,单泵双管,选择性脑灌注。停循环后首先行四分支血管的主血管与降主动脉的吻合(降主动脉真腔内置入支架血管作为象鼻) ,吻合完毕后立即用分支血管灌注恢复远端血管灌注。再分别进行分支血管与左颈总动脉,左锁骨下动脉和无名动脉的吻合。吻合完一支后即恢复灌注。最后完成主血管和带瓣管道血管的吻合。未累及主动脉瓣的主动脉夹层病人则不行Bentall手术，单纯行升主动脉+主动脉全弓置换+支架象鼻手术，手术操作相同。

    主动脉腔内隔绝术　16例Stanford B 型主动脉夹层患者行此术式。患者行硬膜外麻醉，平卧位。股动脉切开，在DSA下行主动脉造影，明确破口，置入与主动脉内径相应的主动脉覆膜支架（美国Medtronic公司），封闭破口。1例经股动脉穿刺导丝进入夹层真腔困难，改为左肱动脉穿刺，经左锁骨下动脉进入主动脉夹层真腔，沿降主动脉下行至股动脉切口处引出，再经导丝按常规方法置入覆膜支架。

    结果

    2例Bentall手术+升主动脉+主动脉全弓置换+支架象鼻手术病人，手术完成后，心脏复跳不佳，发生低心排，无法脱离体外循环机而死亡。2例由于术后严重感染而死亡。其余病人均顺利完成手术。Stanford A 型主动脉夹层病人术后呼吸机使用时间为32.1±5.2小时，ICU滞留时间为5.4±2.3天，Stanford B 型主动脉夹层未使用呼吸机，ICU滞留时间1.8±0.6天。全组病人无脑部及脊髓缺血并发症发生。 

    讨论

    Stanford A 型主动脉夹层的细化分型可以具体描述患者的病变范围和程度,对确定手术时机和制定手术预案提供一个量化指标。本组Stanford A 型主动脉夹层病人46例根据累及主动脉瓣膜的情况采取了不同手术方式,病人入院时血压高达180-200/120-150mmHg。其中1例男患22岁入院时即出现昏迷，一侧肢体偏瘫的症状，包括此病人在内的9例病人在入院后准备手术的过程中死亡。其余46例主动脉夹层病人均在术前充分控制血压的基础上，积极进行术前准备，在各项准备完善后立即进行手术治疗。理论上Stanford A 型夹层均应在确诊后急诊手术,但是由于各地区诊断技术、手术条件、经济环境等因素的影响，急诊手术的比率各地差异较大，因此，这种病人术前的死亡率较高。

    本组中16例Stanford B 型主动脉夹层在术前明确诊断的前提下，选择了介入治疗，行主动脉腔内隔绝术。术后5-7天即出院恢复出院。手术的创伤小，术后恢复快，并发症发生的风险低。因此术前对于主动脉夹层的明确诊断对于手术治疗方式的正确选择是非常重要的。

    主动脉夹层和主动脉瘤是一种严重威胁生命的疾病，一旦确诊，就积极手术治疗。术前严格的控制血压是必要的。可以降低破裂的风险，为手术争取更多的时间。及时的手术治疗是挽求病人生命的唯一方法。手术切除破裂夹层,封闭近端破口并不能全部彻底切除夹层所累及的主动脉 。坚持内科药物治疗和限制体力活动是不可忽视的,需要长期随诊。随着手术经验的积累和手术技术的改进，此类手术的死亡率和术后并发症的发生必将明显降低。

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