92例感染性心内膜炎的临床表现和外科治疗

马松峰   李晓峰

（新疆医科大学第一附属医院心脏外二科，新疆乌鲁木齐市鲤鱼山路1号830054）

摘　要

目的:回顾性分析原发性感染性心内膜炎(IE) (各种感染病灶或途径所导致的感染性心内膜炎）和继发性感染性心内膜炎（IE）（特指心内直视术后发生的感染性心内膜炎）的临床特点和外科治疗体会。方法：自1995年5月～2008年8月我院行外科治疗感染性心内膜炎（IE）患者92例，男62例，女30例，年龄3～73（29.66±12.38）岁。术前心功能(NYHA)分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级50例，Ⅲ级28例，Ⅳ级14例。原发性IE82例，均合并器质性心脏病，其中先天性心脏病29例，瓣膜病变51例 ，左房粘液瘤1例。继发性IE10例，瓣膜置换术后8例，室缺术后2例。92例患者经外科手术清除感染病灶及赘生物，并纠治瓣膜病变和心脏畸形。原发性IE择期手术70例(85.37% )，急诊12例(14.63% )。术前术后应用大剂量敏感抗生素。结果：原发性IE组择期手术（体温、血常规正常后手术）70例，术后早期死亡3例(4.3% )；急诊手术（例因急性心功能衰竭和高热，败血症无法控制紧急手术）12例，术后早期死亡3例（25%）。继发性IE组术后早期死亡3例(30% )。术后随访时间24月，随访83例，随访率100%。均无心内膜炎复发，心功能恢复Ⅰ级68例，Ⅱ级15例。结论：稳定期手术的风险性相对较小，治愈率高。紧急手术，死亡是稳定期(择期)手术的4倍。原发性IE组的赘生物超声易检出，血培养阳性率低。继发性IE组赘生物检出率低，血培养阳性率高。原发性IE病例以金黄色葡萄球菌较为多见。继发性IE患者绿脓假单胞菌有增加趋势。早期诊断感染性心内膜炎，适当的手术时机、积极的外科治疗和敏感抗生素治疗是成功的关键。

【关键词】原发性感染性心内膜炎 继发性感染性心内膜炎  外科治疗

92例感染性心内膜炎的临床表现和外科治疗

马松峰   李晓峰

（新疆医科大学第一附属医院心脏外二科，新疆乌鲁木齐市鲤鱼山路1号830054）

正文

感染性心内膜炎 (infective endocarditis, IE)是指细菌、偶为真菌等微生物感染而引起的心内膜炎症，可引起瓣膜穿孔,瓣膜关闭不全，导致心衰；赘生物脱落而导致栓塞或猝死；败血症等。病死率高。IE分为原发性IE(各种感染病灶或途径所导致的感染性心内膜炎）和继发性IE（特指心内直视术后发生的感染性心内膜炎）。IE的临床特点随着抗生素的广泛应用，变得越来越不典型了，病死率在30-40%。外科治疗可明显降低其病死率[1]。回顾性分析我院92例感染性心内膜炎的临床特点和治疗经验。

1　资料和方法

表1 　各病种合并感染性心内膜炎的情况

自1995年5月～2008年8月我院收治IE患者92(男62，女30)例。年龄3～73岁，平均年龄（29.66±12.38）岁。原发性IE82例，继发性IE10例。详细资料见表1。

临床症状为发热65例。消瘦乏力89例。新发现心脏杂音及心脏杂音发生改变者75例。肝脾大12例。有Oseler结节2例。合并肺炎14例。脑栓塞7例。脑栓塞后并发脑出血1例。下肢动脉栓塞1例。术前心功能(NYHA)分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级50例，Ⅲ级28例，Ⅳ级14例。实验室检查：白细胞增高（大于10×109/L）91例；贫血16例；血沉加快71例。心电图检查：左心室肥大61例；左心房肥大43例； 右心室肥大22例；房颤20例； 室早16例； 心肌缺血13例；房早6 例。 X线胸片检查提示，心胸比率0. 52~0. 90(0. 56±0.22)。超声心动图（UCG）提示：原发性IE中发现心内膜和/或瓣膜赘生物55例，瓣膜穿孔12例，瓣膜脓肿8例。UCG阳性检出率91.5%。继发组IE中发现二尖瓣瓣周漏有可疑赘生物2例，主动脉瓣赘生物2例，室间隔隔面可疑赘生物2例。UCG阳性检出率为60%。原发组术前血液细菌培养64例，阳性40例（63.5%）。其中金黄色葡萄球菌24例，草绿色链球菌9例，粪肠球菌3例，革兰氏阴性菌4例。继发组全部行血培养，阳性10例（100%）。其中铜绿假单胞杆菌4例，草绿色链球菌2例，金黄色葡萄球菌3例，混合菌 1例。

患者入院后应用大剂量青霉素治疗，无效则改用三、四代头孢类抗生素；血培养阳性据药敏试验应用敏感抗生素。同时给予强心、利尿对症及支持治疗。原发组行手术治疗82例。其中70例治疗2~4周后体温和血常规正常，择期行手术治疗；12例因急性心功能衰竭和败血症无法有效控制而行急诊手术。继发组行手术治疗10例。手术均在全身麻醉下进行，采用中度低温(24℃~26℃)。心肌保护方法采用冷血停搏液顺行灌注，然后每20~30 min行顺行或逆行灌注及心脏局部低温保护心肌。全组体外循环（CPB）转流时间(92±16)min，升主动脉阻断时间(62±28)min。行手术治疗术中彻底清除赘生物、被破坏的瓣膜以及坏死组织，清除瓣周脓肿，用低功率电凝器灼烧创面，用碘伏涂擦、抗生素溶液及生理盐水反复冲洗，预防术后感染复发。同期手术方式见表2。

2　结果

    原发性IE组择期手术70例术后死亡3例(4.3% )，（1例为多器官功能衰竭死亡；1例术前合并脑栓塞患者术后加重1周死亡；1例死于心衰）。急诊手术12例术后早期死亡3例（25%），（均死于心衰）。原发性IE组术中证实有赘生物65例、瓣膜穿孔12例、瓣膜脓肿8例，与UCG检查一致。术后主要并发症有低心排出量综合症4例、胸腔积液2例、伤口感染3例、二次开胸止血2例；继发性IE组术后早期死亡3例(30% )，（1例术后死于败血症，1例死于心衰，1例死于顽固室性心律失常）。继发性IE组术中证实有赘生物2例，赘生物发生率20%。术后气管切开2例、急性肾功能不全1

表2 　手术的方式

例。治愈出院83例。患者出院时复查彩色超声心动图，左室舒张末内径(LVEDD较术前明显缩小降；左心室射血分数(LVEF)、短轴缩短率(FS)均较术前明显提高。见表3。随访83例，随访率100%。随访时间24月，均无感染复发，2例有小的瓣周漏，未再次手术。患者术后心功能(NYHA)分级恢复至心功能Ⅰ级者68例，Ⅱ级者15例。

表3 　患者手术前、后心功能参数比较

   *：P < 0. 05

讨论

    近年来由于采用预防性抗生素治疗，IE的临床表现越来越不典型。同时风湿性疾病患者相对减少，医院内获得性感染者、老年退行性心脏瓣膜病患者以及心内人工装置感染者的比例明显上升[2.3]。正规抗炎治疗和适时的外科手术可使IE获得满意的疗效。

    本组原发性IE组均原有器质性心脏病，瓣膜病合并IE52例(63.4%)最多。以累及主动脉瓣居多（主动脉病变+双瓣病变=27+11），单纯二尖瓣受累13例，这与新疆地区风湿瓣膜病高发，而常规瓣膜病中二尖瓣置换多见的疾病分布不同。主动脉瓣病变心内膜易受感染，可能在心脏四组瓣膜中主动脉瓣承受的压力最大。原发性IE组先天性心脏病合并IE的患者占第二位35.4%，其中VSD24例占82.8%。虽然VSD和ASD的自然发病率基本相同，但临床上VSD 更易合并IE，可能与室缺口承受血流冲刷的压力高，局部心内膜损害大有关。继发性IE组以瓣膜置换术后IE最多，10例中有8例，可能与手术时间长，心内移植异物多有关。 2例VSD修补术后IE患者，术中均用涤纶片修补室缺，术后均有残漏。我们认为室缺修补应尽量用自体心包，手术仔细操作，避免残漏，可以降低术后IE的发生。

    实验室检查中血培养阳性是诊断的特异性指标，文献报道IE患者血培养的阳性率在80%以上[4]，本组在92例患者中共有76例行血细菌培养，阳性50例，阳性率为65.8%。血培养阳性率在原发性IE组较低，为63.5%；继发IE组血培养阳性率高为100%。原发性IE超声心动图（UCG）提示心内膜和/或瓣膜赘生物65例、瓣膜穿孔12例、瓣膜脓肿8例，阳性检出率为91.5%。术中证实与UCG检查一致。继发组IE超声心动图显示二尖瓣瓣周漏可疑赘生物2例，主动脉瓣赘生物2例，室间隔隔面可疑赘生物2例，阳性检出率为50%。术中证实有赘生物仅2例，赘生物发生率20%，赘生物实际发生率低和UCG假阳性率高。原发性IE组UCG赘生物易检出，血培养阳性率低。患者有心脏基础疾病，持续或间断发热，UCG提示有赘生物，即便培养阴性，可诊断IE。继发性IE组UCG赘生物检出率低，血培养阳性率高。患者心脏直视术后，除外其他部位感染后，不明原因发热，应反复进行血培养，若血培养阳性，可确诊IE。因为心内手术，尤其是瓣膜置换后，心内异物多，强回声多，超声心动图检出赘生物的可信度低。我们认为，对IE的早期诊断需根据病史、临床症状、体征、血培养和超声心动图检查综合判断 [5~7]。

    感染性心内膜炎的病原菌繁多，几乎所有种类细菌可引起感染性心内膜炎。致病菌以革兰氏阳性球菌为主，其中以链球菌科为多见55%-70%，其次为葡萄球菌属10%-30%。近年来报道葡萄球菌及其他如由绿脓杆菌等假单胞菌心内膜炎有增加趋势。本组原发性IE患者64例血培养阳性结果中，革兰氏阳性菌36例，革兰氏阴性菌4例。原发性IE病例中革兰氏阳性菌是主要的致病菌。以金黄色葡萄球菌较为多见，与文献报道一致。继发性IE患者10例血培养阳性结果中，以铜绿假单胞杆菌（4例)最多，其次为金黄色葡萄球菌（3例），草绿色链球菌2例，文献报道继发性IE 以草绿色链球菌多见，本组继发性IE以铜绿假单胞杆菌最多。

    感染性心内膜炎先经内科正规抗生素治疗，待病情稳定后手术。稳定期(择期)指体温、血常规正常。术后早期死亡率4.3%，手术的风险性相对较小，治愈率高。本组12例因急性心功能衰竭和高热，败血症无法控制紧急手术，死亡3例（25%），手术死亡是稳定期(择期)手术的4倍 。与文献报道相似[8]。即便如此，当感染控制不良、心力衰竭加重时，应及早手术治疗。如果此时犹豫不决，则会丧失手术的机会[9.10]。继发性IE患者一旦确诊，积极手术，清除赘生物，拆除原有瓣膜，重新置入新瓣膜。应植入生物瓣，无裸露瓣架，可降低IE复发。VSD术后IE再次手术应用自体心包可避免IE复发[11.12]。术后继续抗感染尤为重要。术后抗生素使用时间，原则上在体温、血常规正常后继续使用3~4周；如术前感染中毒症状明显，术中见病变广泛，术后应继续使用抗生素6~8周；术前长期应用抗生素者，加用抗真菌药3~5 天。

参考文献

[1]汪曾炜,刘维永,张宝人.心脏外科学[M].北京:人民军医出版社, 2003: 1362.

[2] Habib G.Management of infective endocarditis [J]. Heart,2006, 92: 124.

[3] Cecchi E, Forno D, Imazio M, et al. New trends in the epidemiological and clinical features of infective endocarditis: results of a malticenter prospective study [J].Ital Heart J, 2004, 5 (4) : 249.

[4] Netzer RO, Altwegg SC, Zollinger E, et al. Infective endocarditis determinants of long term outcome[ J]. Heart, 2002, 88(1):61-66.

[5]董书强,吕国祯,徐克劲,等. 48例感染性心内膜炎的外科治疗[J].中国综合临床, 2004, 20(2): 150-152.

[6]李　馨,贺　声,李　寒,等.超声心动图诊断先天性心脏病合并感染性心内膜炎的价值[J].临床超声医学杂志, 2008, 10(1):50-53.

[7] Prendergast BD. Diagnosis of infective endocarditis[ J]. BMJ,2002, 88(1): 61-66.

[8]吴　蔚,邱　阳,杨　康,等.急诊心脏瓣膜置换术41例的临床分析[J].重庆医学, 2008, 37(4): 351-354.

[9]胡晓昊,蔡振杰,周更须,等.感染性心内膜炎18例病原学分析.实用医学杂志,2004,20(5):523-524.

[10]蔡及明,杨艳敏,苏肇伉.感染性心内膜炎的诊治进展.国外医学,2004 31(6):294-97.

[11]韩继彪,邹良建,陈和忠.心脏瓣膜置换术后并发感染性心内膜炎的外科治疗.中国胸心血管外科临床杂志,2005,12:285-286.

[12]王志农,张宝仁,徐志云,等.复杂性感染性心内膜炎的外科治疗[J].中     

   华外科杂志, 2004, 42(11): 657-660.

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