心肺联合移植治疗艾森曼格综合征

唐滔 尹邦良 周新民 刘立明 李建明

刘锋 唐浩 宋逢林 张伟 宋国宝 胡建国*

中南大学湘雅二医院胸心外科 湖南 长沙（410011）

    [摘要] 目的 总结心肺联合移植术治疗艾森曼格综合征的围术期经验。方法 对6例先天性心脏病合并艾森曼格氏综合征患者施行同种异体原位心肺联合移植术。采用改良St. Thomas心脏停搏液和改良LPD液保护供体心肺。小心去除患者心、肺，胸腔及纵隔彻底止血后，置入供体心肺，采用双腔静脉术式，依次吻合气管，上、下腔静脉和主动脉。术后对患者进行密切监护，积极防治排斥反应和感染，及时处理并发症。结果  5例手术获成功，1例早期死亡，3例晚期死亡。术后早期急性肾功能不全1例，经调整药物和床旁血透后好转；急性排异反应1例，予以甲基强的松龙冲击治疗后好转。术后晚期气管吻合口狭窄2例，气管袖式切除后好转。患者出院后均恢复正常工作生活。结论  良好的心肺保护，精细的手术操作和正确的术后处理是心肺联合移植成功的关键；高额免疫抑制药物费用成为影响患者预后的重要因素。

    [关键词]  心肺移植；艾森曼格综合征；外科治疗

Heart-lung transplantation treated

Eisenmenger’s syndrome

TANG Tao, YIN Bang-liang, ZHOU Xin-ming, LIU Li-ming, LI Jian-ming,

LIU Feng, TANG Hao, SONG Feng-lin, ZHANG Wei, SONG Guo-bao, HU Jian-guo*

Department of Thoracic and Cardiac Surgery

Xiangya Second Hospital, Centralsouth University, Changsha, 410011, P.R.China

Corresponding Author: Hu Jian-guo

Abstract Objective: To summarize the experience of combined heart-lung transplantation (HLT) treating Eisenmenger’s syndrome. Methods: Six cases of congenital heart disease with Eisenmenger’s syndrome underwent bicaval orthotopic HLT. Modified St.Thomas cardioplegic solution and modified LPD solution were used to preserve the donor heart and lung. After removed the heart and lung of patient carefully and prevented uncontrolled errhysis and hemorrhoea in thoracic cavity and mediastinal septum, the donor heart and lung was implanted, and trachea, superior/ inferior vena cava and aortic artery were anastomosed gradually. Intensive care against infection, rejection and other complications were performed after operation. Results: Five operations were success. One case early died for bleeding. Three late deathes occurred for chronic rejection and respiratory failure. During earlier period after operation, One acute renal insufficiency happened which has been cured by adjusting immunosuppressing drugs and hemodialysis. And one acute rejection happened which has been cured by stoss therapy. During the late period, two tracheal anastomotic stenosis happened and have been cured by sleeve resection of stenosed trachea segment. All the patients recovered to normal life and work after discharge. Conclusion: The result of this study suggests that the success of HLT is related to perfect organ preservation, precise surgical performance and proper perioperative treatment. High cost of immunosupressing drugs after operation has become an important factor to the prognosis of HLT patients.

[Key words] Heart-lung transplantation; Eisenmenger’s syndrome; Surgical treatment

心肺联合移植是治疗终末期心肺功能不全的有效方法。艾森曼格综合征为其主要适应证之一。我们于2003年9月至2008年5月分别为6例艾森曼格综合征患者施行了心肺联合移植手术，现报道如下。

一、对象与方法

1. 一般资料：

患者男性5例，女性1例，年龄19~31岁（平均25.3岁）。均有活动后心悸，气促，口唇发绀，杵状指（趾），四肢氧饱和度 75~78%。术前均确诊均为先天性心脏病，肺动脉高压，Eisenmenger’s综合征，心功能Ⅳ级。其中室间隔缺损3例，永存动脉干（Ⅲ型）、右室双出口、动脉导管未闭（管型）各1例。心导管测定肺动脉平均压50~65mmHg（平均54.3 mmHg），肺血管阻力12~18个Wood单位（平均13.6个Wood单位）。所有患者术前经医院伦理委员会讨论同意后接受心肺联合移植术。

2．供者手术：供者取胸部正中切口。切开心包后广泛游离，两侧至肺静脉，上达无名动、静脉和奇静脉。先往肺动脉内注入前列地尔1000ug，而后结扎上腔静脉，切断下腔静脉，并切开左心耳。阻断主动脉及肺动脉，双泵分别经主动脉根部插管灌注改良St.Thomas冷晶体心脏停搏液1500ml和经肺动脉根部插管灌注改良LPD液3000ml。最后迅速切断主动脉，肺充氧后退出气管插管，夹住气管，将双肺及心脏整块取出，置入装有4℃改良LPD液的无菌塑料袋内，冰桶保存。移植前，供心及供肺进行必要修整，并再次行冷灌注，供心的灌注量为1000ml，供肺的灌注量为3000ml，肺灌注压15~25mmHg。心肺冷缺血时间为146-217min(平均176.17min)。

3. 受者手术：受者取正中切口进胸。肝素化后，上、下腔静脉及升主动脉分别插管，建立体外循环。体外循环下，于隆突上二个气管环处切断气管，主动脉瓣上切断主动脉，保留两侧膈神经及部分心包，移除患者心、肺。胸腔及纵隔彻底止血后，置入供体心肺。采用双腔静脉吻合术式，分别以3-0和4-0prolene线依次连续缝合气管，上、下腔静脉和主动脉吻合口。排气后开放主动脉，复温，心表电击除颤，心脏复跳。转流时间为142-250min(平均204.17min)，主动脉阻断时间为70-127min(平均104.17min)。

二、结果

除1例患者因术后出血较多引起多器官功能衰竭死亡外，其余患者均手术成功。患者于术后4-6h清醒，第2天拔除气管插管、进食，第3天下床活动。术后早期有1例患者术后第4天因服用免疫抑制药物引起急性肾功能不全，经调整药物和床旁血透后好转；1例患者于术后第10天出现高热，呼吸困难等急性排异反应症状，予以甲基强的松龙冲击治疗两天后好转。术后晚期有2例患者分别于术后6和7个月出现呼吸困难、喘鸣，行纤维支气管镜检查示气管吻合口狭窄。其中1例曾先后两次在纤维支气管镜辅助下行激光烧灼与气管扩张，均无效。随后均于全麻气管插管下行气管袖式切除，恢复气道通畅。术后随访生存时间16月至6年。患者出院后均恢复正常工作生活。其中1例创造了国内存活期最长，生活质量最高的记录，目前生存良好，已恢复正常工作生活。晚期死亡3例，死亡原因为：慢性排异反应，呼吸功能衰竭。

三、讨论

艾森曼格氏综合征自然预后不佳，患者寿命短，生存质量差。心肺联合移植为其治疗首选。近年来，经过世界各国学者们的不断努力，心肺联合移植得到了迅猛的发展。目前术后1年生存率已提高至63%，5年生存率为43%，10年生存率为28%[1]。结合我们的经验认为，良好的心肺保护，精细的手术操作和正确的围手术期处理是心肺联合移植成功的关键。晚期高额的药物费用成为影响患者预后的重要因素。

1. 供体保护：供体的心肺保护，尤其肺保护是影响手术结果的关键因素之一。供心保护我们采用常规改良St.Thomas心脏停搏液，而肺保护则采用改良抵钾右旋糖酐(LPD)溶液。近年研究表明LPD溶液的肺保护效果明显优于传统的EC及UW溶液[2]。有学者认为葡萄糖可作为肺膨胀后的代谢物质，减轻肺组织损伤；PGE1则可扩张肺微循环，改善肺保护液分布，减少肺再灌注损伤，因而在液中加入葡萄糖、PGE1、甲基强的松龙等，称为改良LPD溶液，可进一步提高肺动脉灌注的肺保护作用[3]。我们曾采用改良LPD液先后5次施行心肺联合移植术动物实验，对供体肺行肺动脉灌注。术后动物肺功能良好，取肺组织观察亦未见明显异常病理改变，证明改良LPD液对供体肺灌注可以取得良好肺保护作用。取供体时，在改良LPD液肺动脉灌注前，先往肺动脉内注入PGE1 500ug，以扩张肺微循环利于肺保护液更均匀地分布。而后第一次灌注量为3000ml，流量15ml/kg·min，灌注压<25mmHg，同时保持气道机械通气。于移植前行二次灌注，灌注量为3000ml。术后结果表明患者心肺功能良好，未发生移植器官功能不全，且长期存活，取得了与国外报道相符合的良好的肺保护效果。

2. 术中注意事项：心肺联合移植手术成败的关键在于：(1)防止术中难以控制的大出血。心肺联合移植对于受体来说创面较大，止血有很大困难。应当注意从多个环节予以预防：在切除受体心肺时，对下肺韧带、支气管动脉常规结扎切断；于受体心肺取出后移植前，提高灌注压至90~100mHg，以便于发现出血部位，充分止血，尤其要加强下肺韧带、支气管动脉、隆突下以及胸膜腔粘连部位的止血；移植时将膈神经置于肺门后方，有利后纵隔出血时牵拉肺组织；切实可靠缝合四个吻合口；停体外循环后，认真检查止血；及时使用抑肽酶、血小板、凝血酶原复合物、冷沉淀等止血。一般来讲，经上述处理后，出血多可控制。(2)注意避免损伤膈神经、迷走神经和喉返神经及食管；(3)心包腔内，胸腔内粘连并非手术禁忌证，但会增加手术难度，延长手术时间。受体手术可适当提前开始，以缩短移植器官缺血时间。术中应耐心仔细电刀分离止血。切忌浮躁误伤重要结构和止血不彻底。(4)防止气管吻合口裂开。注意保留气管血液供应，采用套入式吻合法，以游离大网膜带包裹气管吻合口，和术后的早期禁用皮质激素等方法，均有利于防止吻合口破裂。

3. 术后处理：我们术后常规采用“环孢素A(CSA)+骁悉(MMF)+强的松(Pred)”三联免疫治疗。在诱导治疗期，短期使用甲基强的松龙+抗人淋巴细胞球蛋白治疗，2周后应用Pred,CsA剂量调整为每天7.5mg/kg，维持血CsA浓度谷值为0.1664~0.2912 umol/L。维持治疗阶段，CsA逐步减量至每天4.0mg/kg，维持血CsA浓度谷值在0.0832~0.1664umol/L。术后不同时期多次进行支气管纤维镜检查及灌洗治疗，均未发现严重排异反应，说明免疫抑制的力度是足够的。但由于免疫抑制的影响，加之移植肺通气管与外界相通以及肺去神经后咳嗽反射差，使得心肺联合移植患者术后感染机会增多[4]。因此，还应注意预防感染的发生，尤其要重视二重感染，预防性使用抗真菌药物。我们第一例患者经头孢菌素抗炎后，术后第8天痰培养即检出毛霉菌，临床出现发热、咳嗽、呼吸困难、白细胞升高等症状，支气管镜检查发现吻合口及以下支气管较多脓性分泌物。经使用氟康唑、大蒜素胶囊及雾化吸入两性霉素B后症状迅速控制，痰培养转阴。此后，我们对心肺联合移植术后患者预防性使用抗真菌药物，未有霉菌感染发生。由于气管并发症与感染和排异反应较难鉴别，因此术后早期即应对该并发症进行监测。支气管纤维镜及CT扫描检查对确诊起着关键作用。对于气管吻合口狭窄激光烧灼与气管扩张无效时，可行气管支架置入或袖式切除。考虑到支架置入有引起感染的危险，我们采用气管袖式切除，取得了更好的效果[5]。

4.费用：高额医疗费用是限制我国心肺联合移植广泛开展的重要因素之一。目前，国内心肺联合移植的平均费用在30－40万元之间[6]。加之许多需要进行移植的患者之前都经过了长期反复的治疗，消耗了大量的人力，财力。因此，对于术后每年2~5万元免疫抑制药物维持费用相当多的患者感到力不从心。有的不得自行减药甚至被迫停药。本组死亡的3例患者术后早期一直都恢复良好，已恢复正常劳动生活，但均因经济困难导致服药不规范甚至自行停药引起排异反应而最终死亡。因此，随着我国经济的发展，有必要呼吁政府增加投入，将该类病人纳入医保，以切实减轻病人负担，从而更好地改善预后。

参考文献

1. Christie JD, Edwards LB, Aurora P, et al. Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: twenty-fifth official adult lung and heart/lung transplantation report--2008.. J Heart Lung Transplant. 2008 Sep;27(9):957-969.
2. Okada Y, Kondo T. Impact of lung preservation solutions, Euro-Collins vs. low-potassium dextran, on early graft function: a review of five clinical studies. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Feb;12(1):10-14.
3. Van Raemdonck D. Thoracic organs: current preservation technology and future prospects; part 1: lung. Curr Opin Organ Transplant. 2010 Apr;15(2):150-155.
4. Montoya JG, Giraldo LF, Efron B, et al. Infectious complications among 620 consecutive heart transplant patients at Stanford University Medical Center. Clin Infect Dis. 2001 Sep 1;33(5):629-640.
5. Park KY, Lee DY, Rho JR. Heart-lung transplantation in Korea. Yonsei Med J, 2004, 45: 1191-1197.
6. 周彬. 加强行业管理，规范人体器官移植技术. 中国医院管理. 2006, 12: 12-13.

      君健网www.junjian99.com独家刊登，如需转载请注明出处并保留完整信息。