全动脉化血管桥联合非体外循环冠状动脉旁路手术的临床应用
南京东南大学附属中大医院心胸外科   南京 210009
刘志勇 薛涛 何伟 王玉华 周建明 蒋杰 刘德森 陆启同
（通讯地址：南京丁家桥87号，Tel：13705185166，E-mail: zyliu3@jsmail.com.cn）

    【摘要】

    目的 
    评价全动脉化血管桥材料和非体外循环心脏不停跳冠状动脉旁路手术技术联合应用的临床效果。

    方法 
    从2001年4月至2009年6月，采用非体外循环冠状动脉旁路手术技术及全动脉化血管桥的技术，对106例病人实施了手术。其中男性84例，女性22例，年龄46~65岁，单支病变到三支病变，其中左主干狭窄28例，心功能II~III级。应用左乳内动脉（LIMA）、右乳内动脉（RIMA）及左游离桡动脉（FLRA），采用序贯方法和“T”及“π”型复合动脉桥方法行全动脉化冠脉旁路手术。术前用改良Allen试验及指脉氧饱和度测试证实前臂及手掌的血运交通良好。106例均采取LIMA，其中29例同时取RIMA，92例取左侧桡动脉（RA），6例因左侧Allen试验阳性而取右侧RA。半量肝素化（1~1.5mg/kg），维持激活凝血时间（ACT）大于300秒；采用OPCAB手术技术，应用序贯桥和复合动脉桥吻合方法行远端吻合口的吻合，部分钳夹主动脉前壁，完成近端吻合口的吻合。鱼精蛋白中和1：1肝素，放置引流管，常规关胸。术后当日应用硫氮卓酮0.15ug/kg/min，次日口服硫氮卓酮30mg/次，每日3次，维持6个月。

    结果 
    术中搭桥2~5根，平均3.6根。平均手术时间（切皮至缝皮）142.2分钟。术后机械辅助通气时间6.8小时，ICU监护时间14.9小时，术后24小时平均引流量38586ml。无住院死亡，平均住院时间9.5天（6~16天）。18例患者术后有左前臂和左拇指轻度麻木感。手术后随访24月~96月， 3例患者在术后40个月、48个月、56个月复发轻度心绞痛外，64排CT显示LIMA桥细小，但对药物治疗有效；其余患者心绞痛症状消失，生活质量明显提高。

    结论 全动脉化血管桥联合非体外循环冠脉旁路手术，结合了两种手术技术的优点，具有创伤小、恢复快、动脉桥术后长期通畅率高的临床效果，可以使冠状动脉搭桥手术后的临床效果最大化和最优化，值得在冠状动脉旁路手术中推广应用。 

    全动脉化冠状动脉旁路手术（TAMR）和非体外循环冠状动脉旁路手术（OPCAB）是冠脉外科近年来的主要发展方向。从2001年4月至2009年6月，我们联合应用这两种手术技术为106例冠心病人实施了全动脉化非体外循环冠脉旁路手术，临床效果良好，报道如下。

    资料和方法 
    （1）临床资料：106例患者其中男性84例，女性22例，年龄46岁~65岁，平均53.8岁；冠脉病变情况从单支病变到三支病变，心功能II~III级。左主干病变28例，伴随高血压病52例，糖尿病42例，不稳定型心绞痛32例。术前用改良Allen试验及经皮指脉氧饱和度测试证实前臂及手掌的血运交通良好。 
    （2）手术方法：胸骨正中切口，尽可能在胸膜外完成左乳内动脉（LIMA）的游离，根据搭桥支数以及否伴有糖尿病决定是否获取右乳内动脉（RIMA）。对糖尿病患者不取RIMA，避免术后发生胸骨愈合不良。本组106例均采取LIMA，其中29例同时取RIMA，92例取左侧桡动脉（RA），6例因左侧Allen试验阳性而取右侧RA。在乳内动脉（IMA）将要获取完毕时予以半量肝素化（1~1.5mg/kg），维持激活凝血时间（ACT）大于300秒，每20分钟复查一次。采用OPCAB手术技术，首先显露前降支（LAD）并放置心表固定器（Genzyme 及CTS ）。按LAD、回旋支（OM）、对角支（Diag）、右冠脉（RCA）或后降支（PD）的顺序进行远端吻合。所有远端吻合口做完后，控制性降压，部分钳夹主动脉前壁，完成近端吻合口的吻合。最后用鱼精蛋白中和肝素，放置引流管，常规关胸。术后当日应用硫氮卓酮0.15ug/kg/min，次日口服硫氮卓酮30mg/次，每日3次，维持6个月。

    结果 
    术中搭桥2~5根，平均3.6根。平均手术时间（切皮至缝皮）142.2分钟。采用序贯方法和“T”及“π”型复合动脉桥方法行全动脉化冠脉旁路手术。术后机械辅助通气时间6.8小时，ICU监护时间4.9小时，术后24小时平均引流量38586ml ml。平均住院时间9.5天（6~16天）。18例患者术后有左前臂和左拇指轻度麻木感。24月~96月， 3例患者在术后40个月、48个月、56个月复发轻度心绞痛外，64排CT显示LIMA桥细小，但对药物治疗有效；其余患者心绞痛症状消失，生活质量明显提高。

    讨论 
    全动脉化冠脉旁路手术（TAMR）及非体外循环冠状动脉旁路手术（OPCAB）是冠脉外科近年来的主要进展。自20世纪80年代开始在临床广泛应用IMA动脉桥以来，由于IMA具有良好的临床效果和远期通畅率，促使其成为冠脉旁路移植手术（CABG）中第一选择的动脉桥材料。但有限的IMA不能满足全动脉化搭桥支数的需要，寻找适合的动脉材料行TAMR来加强CABG术后近、远期临床效果，一直是冠脉外科重点研究的课题。70年代初，Carpentier首次采用RA行CABG手术[8]。RA有较为理想的长度和管径，易获取及易缝合。但早年使用时手术后通畅率效果差，主要原因是手术的损伤及去神经作用导致的RA痉挛和阻塞，曾一度导致弃用RA。后来研究发现，RA的远期通畅率很高，在早期使用时RA所发生的痉挛和阻塞主要和手术技术有关。近年来随着钙通道阻滞剂的使用和采用“免接触”手术技术，RA手术后的通畅率大大提高， 在临床上将其作为动脉桥材料的使用也越来越多的见诸与报道，已成为TAMR手术时作为动脉桥的主要材料之一。本组除采用IMAs动脉桥材料外，又采用左或右侧RA作为动脉桥材料。RA可以用序贯的方式搭桥，加上双侧的IMAs，可以做到4~5根动脉桥，对大多数患者已能满足全动脉化搭桥支数的需要，必要时可采用复合动脉桥的方法如“T”型桥或“π”型桥来满足全动脉再血管化的需要。在获取RA时，不断地以含罂粟硷溶液的纱布包裹RA，减少痉挛；结合“免接触”的手术技术，所获取的RA质量均较高。手术后当日静脉给予硫氮卓酮，次日给予口服剂量，维持6个月。考虑到患者自然生存的预期寿命，本组对年龄在65岁以下的患者实施全动脉化CABG，取得了满意的临床效果。 
    非体外循环冠脉搭桥手术（OPCAB）是近年冠脉外科最为重要的进展，其优点是可以避免体外循环（CPB）所引起的一系列并发症，降低围手术期的死亡率，在真正意义上做到了创伤小、恢复快、效果好和住院费用省的微创伤手术的特点。本组联合采用OPCAB和全动脉化CABG两种手术技术，结合了两者的特点，在微创伤基础上实现了全动脉化CABG，使患者既得到了创伤小的手术近期好处，又得到了全动脉化CABG手术后动脉桥中、长通畅率大大加强的效果，相得益彰，使冠状动脉搭桥手术后的临床效果最大化和最优化。我们认为，OPCAB与全动脉化CABG联合手术技术是一具有极大潜力的CABG手术方法，值得在临床上大力推广应用。            

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