骨骼化技术在全动脉化CABG术中的应用策略
袁   彪

    静脉和动脉移植物生物学特性差异

    动脉和静脉生物学特性的差异导致了作为桥血管远期通畅率的差异
    目前最常用的心肌再血管化手术方式是采用一支胸廓内动脉加一支或多支大隐静脉作为桥血管。手术的主要目的就是通过胸廓内动脉向左前降支动脉供血从而提高病人的生存率。
    动脉的通畅率远超大隐静脉，因为大隐静脉会逐渐粥样硬化而闭塞。除了更高的生存率，优异的通畅率还意味着更好的无心绞痛生存以及更低的再手术和再介入治疗率。
    既然大隐静脉闭塞已经成为了CABG的绊脚石，于是全动脉化及尽量减少大隐静脉使用的再血管化外科手术呼之而出。

 
主要动脉桥血管的生物学特性
动脉桥  类型 口径  管壁厚度  结构  长度 原位移植 发生痉挛 动脉粥样硬化
 
IMA     Ⅰ   足够    +++    弹性   足够     是       低       低
GEA     Ⅱ   足够    ++     肌性   足够     是       高       低
RA      Ⅲ   足够    ++++   肌性   足够     否       高      未知
 
动脉桥血管选择的临床考虑
非技术性因素：

             胆固醇水平、高凝状态 、糖尿病等
             年龄：LIMA  无限制             

              BIMA  <65Y
              RA      <70Y
              GEA   无限制
             紧急手术： 耗时长不宜采用
             其它：胸部畸形、 锁骨下动脉狭窄

            动脉桥血管选择的临床考虑
            冠状动脉与动脉桥血管的解剖位置：

             LIMA-LAD、LIMA-Diag-LAD
             RIMA-Diag、RIMA-Int、RIMA-OM
             GEA-PDA、GEA-PLV-PDA、GEA-OM、GEA-LAD
    自身冠脉病变：GEA可能适用于严重狭窄或闭塞的靶血管
    动脉桥与冠脉匹配：口径、长度
    个人经验：难度大，耗时长，特别是复杂动脉移植术
    抗痉挛措施：罂粟碱、地尔硫卓、硝酸甘油\维拉帕米

    骨骼化双侧IMA的应用策略
    目前通用的动脉化手术是采用双侧和序贯胸廓内动脉桥。在大多数心脏中心，胸廓内动脉都是带蒂的，使用电凝采集带蒂胸廓内动脉相对较快。然而，电凝会破坏胸骨的血供，进而影响胸骨愈合及增加了胸骨早期裂开和感染的风险尤其在BIMA应用中。
    最近发展起来的一种外科技术是采用骨骼化血管方式分离胸廓内动脉。分离骨骼化动脉时小心地使用冷电刀、超声刀和银夹。分离骨骼化动脉在原位分离静脉、肌肉和伴随组织。
    这种血管的优势是更长并且自身血流要多于带蒂血管，因此可以使用双侧胸廓内动脉作为所有需要搭桥冠脉的桥血管。在相当多的病例中不需要额外的静脉血管桥。
    使用骨骼化胸廓内动脉另外的好处是保证了胸骨的侧支血供，能提高胸骨愈合和降低感染的风险。在所有使用左侧胸廓内动脉作为桥血管的病人中已经显示出更好的早期通畅率和生存率提高的优点，包括老年病人。

    
    双侧IMA与单IMA远期生存率比较
 
2003年Fall显示双IMA占CABG手术3-4%
1999年 Lytle等

                                       例数          5years     10years   15years
                         BIMA        2001           94%          84%        67%
                         LIMA        8123           92%          79%         64%
 
2004年 Stevens等

                          BIMA       1835           97%          93%        89%
                          LIMA        2547          95%          88%        79%                                                                     
 
2004年  Lytle等

                                                   7years     10years   15years   20years
                           BIMA     1152         89%           81%         67%        50%
                           LIMA      1152         87%           78%         58%        37% 
 

    RIMA的应用是关键技术因素
    正确使用RIMA是整个全动脉化血运重建策略的重点
    RIMA的靶血管应在心脏侧后壁而非右冠脉系统
    IMA主要靠内腔滋养，骨骼化后无不利影响
    骨骼化RIMA的长度仍然有局限性
    糖尿病和高龄患者可以接受RIMA的应用
    原位和游离RIMA均可使用

    GEA
    GEA与骨骼化BIMA组合应用可以完成大多数全动脉化血运重建
    GEA是除IMA外的重要原位移植物
    GEA用于右冠系统是理想选择
    应用超声刀较易获取GEA，长度约20cm能到达心脏各部位
    唯一禁忌症是既往有胃切除手术史
    约5%的解剖学变异
    骨骼化后不能显著增加长度且易痉挛
    不需额外增加手术切口

 
    112例全动脉化CABG早期结果

    2007.1-2009.5连续112例全动脉化OPCAB，其中男性79例，女性33例，平均年龄67岁（42-81岁），糖尿病患者49例。每例远端吻合口平均3.43个（2-5个）。无院内死亡，二次开胸止血2例，IABP使用3例。无胸骨裂开和感染、膈神经损伤、围术期心梗、胃肠道并发症及中风。
    全部骨骼化IMA，其中LIMA应用率100%，BIMA81例，GEA104例，RA59例。
    LIMA、RIMA、GEA均为原位移植，RA与LIMA“Y”形或升主动脉吻合
    序贯吻合在相同主干的冠脉分支间应用

    LIMA-LAD与Diag、RA-两个OM之间、GEA-PDA和PLB
 
    112例全动脉化桥血管分布
    骨骼化BIMA+GEA在全动脉化OPCAB中的初浅体会
    骨骼化BIMA+GEA可以提供三处原位血流，最大限度地实现全动脉化血运重建。
    骨骼化RIMA与对角支、中间支、回旋支近端吻合是合理的
    GEA与后降支吻合是理想的原位血供。
    除急诊CABG外，动脉桥的获取是安全的，并未带来更多的手术并发症。

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