高危患者行冠状动脉旁路移植术的风险评价

薛松  单江桂  徐根兴 谢波 黄日太 刘沙 连锋

    摘要： 目的 采用欧洲心脏手术风险评估系统(European System for Cardiac O’perative Risk Evaluation，EuroSCORE)评估高手术风险患者行不停跳冠状动脉旁路移植术(OPCABG)的早期临床结果。 方法将2005年1～2009年12月在我科行OPCABG的984例患者按EuroSCORE评分分为高手术风险组(评分≥6，411例)和中低手术风险组(评分O－5，573例)；记录两组术后并发症发生情况；在手术后应用急性生理学和慢性健康状况评分Ⅲ(APACHEⅢ)和序贯器官衰竭评估(SOFA)对患者进行危重症评估。分析比较两组患者早期临床结果。 结果 高手术风险组的手术死亡率、需长时间重症监护治疗比率、术后并发症发生率和危重程度均高于中低手术风险组。在总体水平上A0，A1，Amax和S1，Smax均与standard EuroSCORE(P< O．01)和logistic EuroSCORE (P<O.05)分别呈正相关；在不同风险度比较时，仅在高手术风险组中standard EuroSCORE与A1,Amax，S1和Smax呈正相关(P<O．05)；logistic EuroSCORE仅与Amax相关(P<0.05)。 结论:EuroSCORE系统在总体上能够很好地评估心脏手术风险，对高危患者更敏感。术前准确对患者状况进行评估，术中有效的心肌供血重建，术后及时正确的处理可以改善高手术风险患者的预后。

    关键词： 手术风险； 冠状动脉旁路移植术； 欧洲心脏手术风险评估系统

    Abstract： Objective To analyze the early clinical outcome of high-risk coronary artery bypass grafting (CABG)classified according European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)．Methods  Classified 984 patients accepted OPCABG from January 2005 to December 2009 in our ward to high-risk group (≥6，n=411)and low-risk group (＜5，n=573)according EuroSCORE．Record the complications after operation and evaluate the severe state with acute physiology and chronic health evaluation Ⅲ(APACHE Ⅲ)and sequential organ failure assessment(SOFA)for all patients．Compare the early clinical outcome between the two groups． Results The operative mortality，ratio of long ICU-staying time，incidence of complications and severe degree of high-risk group were higher than those in the low-risk group．Standard EuroSCORE had significant positive correlation with either of A0，A1，Amax or S1，Smax counted in total patients (P < 0.01),and the same as logistic EuroSCORE (P<0.05)．But when compared the relationships in certain risk ranks，only in high-risk group the positive correlation was found between standard EuroSCORE and A1，Amax ，S1 and Smax (P< 0.05)，between logistic EuroSCORE and Amax(p<0.05)．Conclusion EuroSCORE could evaluate overall operative risk perfectly in our patients，and maybe more sensitively in the high-risk patients． Many factors could improve the prognosis of high-risk patients：accurate evaluation of the operative risk before surgery；effective m yocardial revascularization and thorough correction of malformation in operation，and proper postoperative management in time．

    Key words： Operative risk； Coronary artery bypass grafting； European system for cardiac operative risk evaluation.

    冠心病已经成为国内越来越重视的心血管疾病之一，随着技术的进步，可选择的治疗手段越来越多。由于冠状动脉外科手术优良的远期效果，使冠状动脉旁路移植术(CABG)在世界范围内已经成为最常规的手术之一[1]。但随着接受手术患者的年龄逐渐增大、冠脉病变严重，同时合并其他系统疾病的几率增加，又使冠脉外科成为了医疗资源耗费最高、围手术期死亡率和病死率最高的外科手术之一[2]。因此，术前对患者进行准确的风险评估成为必不可少的重要手段，而能否准确评估手术风险对手术治疗方案的选择及患者预后的评估有重要的指导意义[3]。目前适合中国人的临床指南、手术风险评估尚未建立。我们通过应用欧洲心脏手术风险评估系统(European System for Cardiac Operative Risk

Evaluation，EuroSCORE)[4]对2005年1～2009年12月在我科施行OPCABG的患者进行术前风险评估，对高手术风险CABG患者(EuroSCORE≥6)的早期临床结果进行比较分析，为指导临床工作提供参考。

    1 资料与方法

    1．1 研究对象和分组

    选择2005年1～2009年12月所有在我科行OPCABG治疗的冠心病患者984例作为研究对象。根据EuroSCORE对984例患者进行评估，分为高手术风险组(EuroSCORE≥ 6，411例)和中低手术风险组(EuroSCORE≤2为低手术风险，3～5为中等手术风险，573例)。两组患者的术前临床资料和EuroSCORE评估情况见表1。

    1.2 研究方法

    对所有患者按照standard EuroSCORE[4] 和预期死亡率(1ogistic EuroSCORE)[6]进行计算。进入CICU后准确记录患者全身各系统状况指标变化。由同一位医师按照标准急性生理学和慢性健康状况评分Ⅲ[7] (acute physiology and chronic health evaluation Ⅲ ．APACHE Ⅲ)、序贯器官衰竭评估[8] (sequentialorgan failure assessment，SOFA)对所有患者进行危重程度评估，获得所有患者在进入CICU时记录的评分作为各评分的基础值(A0，S0)；并在以后的监护治疗过程中记录每24h内的最差的评分，直至患者脱离监护状态，获得入CICU第1d评分(A1，S1)以及CICU停留期间的最高评分(Amax，Smax)。所有术后并发症诊断标准参照第3版Cardiac Surgery(edited by Kirklin)和第4版Textbook of Critical Care (edited by Shoemaker)。

    1.3 统计学分析

    计量资料组间比较采用完全随机方差分析(Oneway ANOVA)，计数资料组间比较采用卡方检验(Pearson Chi-square检验)；不同评分各数据间相关分析采用Pearson Correlation方法。所有数据均采用SPSS for Windows 11.0软件进行统计学处理。

    2 结 果

    2．1 术前评估情况

    在我们的研究中EuroSCoRE系统评分最高1例为14分，logistic EuroSCORE达39．21 。各项因素中，年龄(F＝6．04，P＝0．016)、LVEF<0．30的例数(P＝0．OO9)、近期透壁心肌梗死例数(P＝0.001)和术前应用IABP例数(P=0.032)高手术风险组均高于中低手术风险组，术前LVEF低于中低手术风险组(F=18．95，P=0.000)，差别有统计学意义。

2.2 术后早期临床结果

2.2.1 术后并发症发生情况 两组院内死亡18例，其余患者均康复出院，总手术死亡率1.82％(18／984)。高手术风险组手术死亡率为3.6%(15／411)，中低手术风险组手术死亡率为0.5%(3／573)。高手术风险组患者住CICU 时间为4.85±3.6d(2～19d)，中低手术风险组为2.62±2．01d(1～6d)，两组间差别无统计学意义。共有49例患者在CICU停留时间超过3d，中低手术风险组低于高手术风险组(12例 VS 37例，P=0.031)。高手术风险组在术后使用IABP38例，中低手术风险组3例。高手术风险组各系统并发症发生率均高于中低手术风险组，但两组间比较差别无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.2.2 CICU停留期间危重程度评估

在APACHE Ⅲ系统中，高手术风险组A。，A。和A? 均明显高于中低手术风险组；而在SoFA 系统中，高手术风险组s。和s 明显高于中低手术风险组，S。在两组间差别无统计学意义。两组患者术后早期在CSICU 内APACHE Ⅲ和SoFA危重症评分的主要指标分析见表4。

2.2.3 术前EurosCoRE系统评估与术后危重程度评估的相关分析 对本组患者总体，standard EuroSCORE和logistic EuroSCORE与Ao，A1，A?以及S ，S 均呈显著正相关关系。在高手术风险组中，standard EuroSCORE与A1，A? ，S1，S? 呈正相关关系logistic EuroSCORE仅与A? 相关。中低手术风险组患者中未发现EuroSCORE 系统与APACHE Ⅲ ，SOFA之间的相关关系。见表5，表6.

3 讨论

3．1 手术风险评估

术前对患者进行手术风险评估直接影响到治疗方案的制订。而对冠状动脉外科来说，影响CABG风险的不仅仅是冠状动脉病变严重程度、左心室大小、LVEF等心脏器质性病变因素，而患者术前一般状况、肺、肾脏等重要器官功能，术中手术方案的选择，围手术期处理方式等均对CABG手术风险产生显著的影响。由于冠脉外科手术技巧、麻醉和术后危重症处理等不断进步，以及各单位医疗水平不同，目前学术界对此尚无统一的评估方案。对如何界定冠心病外科治疗属“高危”或“重症”范畴，目前国内作者多数是在参考ACC／AHA 的CABG指南基础上，结合各单

位的经验自行制订标准，所报道结果难以进行横向比较，对临床工作的指导意义有限_9 ]。在80年代以来，国外已经陆续发表数种术前风险评估或预期死亡率评估系统，如Cleveland model，Parsonnet score，EuroSCORE。Quality Measurement and M ana—gement Initidtive(QM MI)score，0ntario score 和CABDEAL model等。其中，EuroSCORE涵盖了97个高危因素，经过欧洲6个国家近2万余例患者验

证 引，在1999年发布后即被广泛研究并应用于临床实践，并且在北美_】 、日本口 ]也获得了良好的评估效果。虽然目前对EuroSCORE的效用仍存在一定的

争议，但大多数医师都认为通过对数据进行适当的统计学处理等方法改善其系统固有的缺陷后，EuroSCORE仍然不失为目前数种心脏外科评估系统中最可靠而且应用简便的风险评估系统口引。EuroSCORE系统除了可以用于对CABG手术风险

的预测外，还可以比较准确的预测CABG患者的远期预后_】 ；并被认为这种预测效果在不同地域、不同人种的心脏手术中仍然成立_】。 。本组研究根据standard EuroSCORE的风险分级，高手术风险组患者手术死亡率、术后需长时间监护治疗的比率都显著高于中低手术风险组，并且术后早期各系统并发症发生率、危重程度也高于中低手术风险组。另外，为了能够比较客观并且标准化的衡量患者术后危重程度，我们的研究中引入了APACHEⅢ和SOFA危重评估系统。APACHE Ⅲ系统通过对患者人CSICU 时病情进行评定及病死率的预测，以及在治疗过程中对患者病情进行动态评定；而sOFA评分能以连续的形式描述单个器官的功能障碍或衰

竭，同时能评价从轻微的功能障碍到重度衰竭的程度。已有众多文献表明APACHE Ⅲ系统中A。，A。，A 能够可靠的对危重患者的预后及死亡率进行预测，而且SOFA 系统中S 评分与预后显著相关[2。’。 。在我们的研究中，高手术风险组术后

APACHE Ⅲ评分中A。，A ，A 均明显高于中低手术风险组，说明高手术风险组总体预后较中低手术风险组差；SOFA评分中S。，S 。 也高于中低手术风险组，提示高手术风险组术后出现器官系统功能障碍或衰竭的几率、程度较中低手术风险组为重。在与APACHE Ⅲ和SOFA等危重评分相比较时发现，对总体来说standard EuroSCORE 和logisticEuroSCORE都与APACHE Ⅲ和SOFA呈正相关关系。但是在不同危险程度的分组比较中，standardEuroSCORE仅在高手术风险组中与A。，A? ，S。和s 呈正相关，logistic EuroSCORE也仅在高手术风险组患者中和A? 相关，而在中低手术风险组中则均没有相关关系。这一结果说明EuroSCORE系统虽然

在总体上能够很好地评估手术风险，但对高危患者的评估似乎更为敏感，提示在应用回归公式计算logistic EuroSCORE时，各危险因素所占权重( )对本组患者可能并不合适，需要进行进一步校正，这一表现与Nashef等[2。]的研究结果相符。

3．2 高风险冠心病的外科治疗

对手术风险进行评估的目的就是为了更好地指导制订和实施治疗方案，术前准确评估高手术风险cABG患者就可以通过制订最佳的治疗方案尽可能的降低手术死亡率，并减少医疗资源浪费。重症冠心病患者大多为冠状动脉弥漫性病变或者严重心肌缺血，而影响心脏功能，甚至合并二尖瓣关闭不全、室间隔或左心室游离壁破裂、室壁瘤形成等心肌梗死并发症。术前应尽可能减轻心脏前后负荷、降低耗氧量，改善血流动力学状况。鉴于急诊CABG的手术死亡率高，若能应用药物治疗或机械辅助控制心肌缺血发展或者改善循环状况，则应尽可能避免在急性期手术。如在心肌缺血持续不缓解或者循环状况不稳定的情况下急诊手术，则在术前应积极使用IABP，可显著改善患者的预后[2 。另外，由于重症患者心脏储备差，治疗空间小，在术前应准确的确定靶血管，制订手术方式及备选方案时，应尽可能避免在术中临时由off—pump被迫转为on—pump手术。此外，高风险冠心病患者多数为高龄并伴有其他系统合并症，甚至是某些重要器官功能不全或衰竭。因此在术前对肾功能、肺功能以及脑供血状况等应尽可能了解清楚，并在病情允许的情况下积极优先处理，以减少术后其他系统并发症的发生。术中完善的心肌保护、有效的心肌供血重建以及彻底心内畸形矫正是手术成功和术后顺利康复的关

键。off—pump手术不仅可以避免CPB中缺血一再灌注对顿抑心肌的不可逆损伤，而且可减少CPB过程中的低灌注状态对全身器官功能的损伤，因此off—pump应该是高风险患者的首选[2引。因此，研究中高手术风险组单纯CABG 患者中应用off—pump的比率明显高于中低手术风险组。无论是on—pump还是off—pump手术，精细准确的操作都是保障手术成功的前提。冠状动脉吻合位置显露困难时，应灵活调整Octopus的固定位置，充分利用心包斜窦吊带，在麻醉医师的密切配合下，分次到位。操作过程中必须维持动脉平均压在60mmHg以上(如有高血压病史则

应要求更高)。本组患者中虽无术中由off—pump紧急中转为on—pump，但CPB医师仍根据术前评估准备CPB机“干备”或“湿备”。对高手术风险患者在操作过程中出现循环状况波动、药物维持不理想时，则应果断改行on—pump手术。对心脏增大、心功能不全的患者，麻醉诱导后即植入IABP可以减少高危患者术后并发症 。高手术风险患者病情均较复杂，术后处理应全面分析。患者所表现的临床状态改变都有其内在原因，最好在血流动力学监测下及时分析，尤其对危重患者

切勿盲目给药，这有可能耽误治疗时机，其药物副作用还可能导致病情更趋复杂。术前心脏增大、心功能不全、术中同期行二尖瓣置换术或室壁瘤切除、左心室成形术的患者，术后要缓慢撤离血管活性药物，较长时间的小剂量多巴胺支持是必要的。在循环状况稳定的情况下，一般术后6～8h即可撤除机械通气。撤机过渡前应用5 8cmH2O(1kPa一10．2cmH2O)的呼气末正压(PEEP)呼吸治疗，同时适当补充胶体液并利尿，可以减少肺内间质渗出，降低脱离机械通气后低氧血症的发生。对高龄、肥胖患者应加强撤机前呼吸治疗，必要时可以延长CPAP辅助或单独压力支持(PS)辅助时间。术后出现的肾、肝等其他系统器官功能不全时大多存在诱因，与循环不稳定有关，在积极处理时应全面考虑，消除诱因。本组研究仅涉及经我科治疗的患者，由于综合性医院收治患者的特点，导致高龄、心功能差、同时罹患多器官并发症的高危患者比例明显增高，其结果尚需进一步进行大规模、多中心研究来验证。

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