李平元 张卫  罗国  张彬 苏晓桃  欧军  贺洪辉

南华大学附属南华医院骨科  湖南衡阳( 421002) 

[摘要]目的：探讨经椎弓根椎体楔形截骨术治疗胸腰椎陈旧性骨折伴后凸畸形的临床疗效。方法：自2004年7月至2005年6月，对9例胸腰椎陈旧性骨折伴后凸畸形患者采用经椎弓根椎体截骨术，比较术前术后Cobb角及神经功能恢复情况。结果：本组病例经5-16个月的随访，平均12.5个月，临床效果满意，腰背痛及下肢神经症状均得到明显改善，无并发症发生，术前术后Cobb角有显著差异。结论：经椎弓根椎体楔形截骨具有操作简便，创伤小，矫形效果满意，能充分有效地对脊髓环状减压，重建脊柱的稳定性。

胸腰椎陈旧创伤继发的后凸畸形可引发或加重神经损害，继发腰椎前凸，并可产生严重腰痛^[1]。作者自2004年7月至2005年6月对9例胸腰椎陈旧性骨折伴后凸畸形患者采用经椎弓根椎体截骨，疗效满意，报道如下：

1、临床资料

1.1  一般资料：本组9例，男5例，女4例，年龄41-58岁，平均50.6岁，受伤至本次手术时间2个月-11年，平均8.6个月，致伤原因：高处坠落伤6例，压砸伤2例，车祸伤1例。骨折部位：T₁₂1例，L₁5例，L₂3例。入院前治疗：非手术治疗2例，手术治疗7例。手术治疗均系椎板减压，内固定为：哈氏系统1例，Dick系统2例，AF系统2例（其中1例断钉，1例螺钉误入椎间隙），未固定2例。神经损伤程度（按ASIA分级）：A级3例，B级2例，C级3例，D级1例。患者均有不同程度的腰背疼痛，术前Cobb’s角20⁰-55⁰，平均38⁰。CT扫描示9例均有不同程度椎管狭窄和脊髓受压征象。

1.2  手术方法

术前行X线片测量设计，确定楔形截骨的方向和截骨角度。患者俯卧，后正中切口，已行内固定者取出内固定器械，在伤椎上下椎弓根置入椎弓根螺钉，在后凸伤椎行全椎板减压，显露硬脊膜及椎弓根，在确定伤椎椎弓根后，显露其两侧横突根部，于横突根部将其凿断，由横突基底沿椎弓根外侧皮质行骨膜下剥离，直至椎体侧前方，用神经剥离子保护硬脊膜，用高速磨钻沿椎弓根向椎体内作楔形截骨，楔形前方可保留椎体前缘0.5cm，后方可保留椎体薄层骨皮质，两侧经椎弓根会师后，用自制的“L”形压骨器由后向前将皮质骨击入椎体内，如有椎间盘压迫，切除上位椎间盘的后半部至上位椎体下缘。在伤椎两侧向前加压，使楔形截骨闭合以矫正后凸畸形，安装AF系统，缓慢交替旋紧连杆，短缩椎体后柱高度，直到截骨椎体间隙紧密闭合，锁紧内固定，行椎旁植骨融合（如图1.2）。术后6-8W带腰围下地活动.

图1: T₁₂陈旧骨折伴后凸畸形,术前Cobb角40°  图2: 截骨术后畸形矫正,Cobb角8°

1.3  结果

本组病例经5-16个月随访，平均12.5个月，腰背疼痛消失，神经功能均有明显改善，术后Cobb’s角5⁰-12⁰，平均10.5⁰。截骨面均于术后3-6个月骨性愈合，无假关节形成，螺钉松动断裂，矫正丢失等并发症。

2、讨论：

2.1  陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形的生物力学及手术适应症：

胸腰椎骨折尤其是爆裂型骨折，由于未及时处理或初次处理不当，或手术失败导致病变节段出现进行性后凸畸形。脊柱后凸的生物力学结果是重力线的前移，使得维持脊柱平衡与稳定的力臂延长，从而使脊柱的前柱承受过度的压应力，后柱承受过度的张应力，脊柱长期承受这种离心载荷使得脊柱楔形变畸形与后凸畸形加重^[2]。此外，胸腰段后凸导致腰椎代偿性过度前凸引发下腰痛。渐进性的畸形使得脊柱及其周围软组织长期超载荷，从而出现局部疼痛及神经功能障碍。因此对于陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形患者出现严重的外观畸形，局部疼痛保守治疗无效，脊柱不稳及脊髓神经功能障碍应考虑手术干预。

2.2  该术式的可行性:

对陈旧创伤性脊柱后凸的治疗，传统前路手术由于创伤后周围软组织粘连，易损伤血管及内脏组织，此外由于椎前软组织和韧带的挛缩以及后部骨质融合，畸形僵硬，其撑开的范围有限，矫正后凸畸形的效果不理想，且创伤较大。McAfee^[3]等认为前路手术不适用于角度较大的、僵硬的陈旧性胸腰椎后凸畸形。前后路联合手术虽能取得满意效果，因其创伤大，手术耗时长，出血多限制了手术的开展。而经椎弓根行后方椎体楔形截骨术，通过短缩脊柱而不牵拉脊髓,可获得满意的减压和后凸畸形的矫正，有利于脊柱的稳定和截骨的愈合，且创伤相对较小，操作简便。

2.3  经临床应用认为，本术式具有以下优点：

（1）本术式通过短缩脊柱而不牵拉脊髓，实现矫正后凸的目的，避免了脊髓因牵伸而致的损伤。Latherman^[4]认为对于僵硬的后凸畸形矫正只有短缩并伸直脊柱的方法才能避免神经并发症。（2）纠正后凸畸形使力线中轴支点从椎体后缘转移至椎体中心，解决了前中柱负重支撑问题，恢复了正常的生理曲度和生物力学环境，通过截骨后的伸直和截骨面的闭合达到稳定脊柱的目的，减少了内固定所承受的分离应力，降低了内固定物松动断裂发生的可能性。（3）联合应用短节段AF椎弓根螺钉内固定系统矫形固定，在矫形及闭合截骨面时，通过旋转连杆的螺扣，用机械的力量缓慢渐进地矫形，固定节段短，安装、拆卸和调整简便，矫形过程和程度容易控制，避免了进一步损伤脊髓的危险。（4）本术式切除了椎弓根及硬膜囊前后的致压物，如椎间盘及骨质，实现了360⁰全环状减压，减压彻底，有利于神经功能的恢复。（5）术中应用磨钻行椎弓根椎体截骨，使失血量减少，安全性提高。血运丰富的松质骨截骨面闭合后稳定，易于骨性融合。（6）手术经后路行楔形截骨矫形，减压、固定及融合一次完成，创伤较小，尤适于翻修手术。

2.4  手术技术要点:

2.4.1  脊髓侧方及前方的止血相对困难，有时出血较多，因此术中要注意保护神经根伴行血管，椎体侧方的显露一定要骨膜下剥离，以免损伤节段血管引发出血，椎管内以及截骨面的出血要及时压迫止血。

2.4.2  截骨的角度:  Lehmer^[5]与Gertzbein^[6]认为单节段后路截骨矫形应限制在30⁰-40⁰，否则会造成脊髓过度短缩，扭曲和堆积，骨性椎管无法容纳造成挤压导致脊髓损伤。陈仲强等^[7]认为单纯后路截骨矫正度数控制在45⁰以内相对安全。我们根据术前局部后凸的程度，该部位的生理角度和预计恢复的角度来决定截骨的角度，截骨的角度尽可能控制在45⁰以内,以免截骨过多或过少，引发过度矫正，截骨面闭合困难或矫正不足。

2.4.3  神经损伤的预防: 椎体楔形截骨时短缩脊柱中后柱，尽管椎管大小没有明显变化，由于脊髓的皱缩，使椎管容积相对变小，尤其是二次手术局部瘢痕粘连重，增加了脊髓损伤的风险。为避免进一步的神经损伤，应强调先行后方扩大减压，再行截骨矫正，以免脊髓皱缩后截骨上下椎板对其压迫。截骨减压应在直视下进行，以确保减压的彻底性及对脊髓干扰减少到最小。我们术中应用磨钻截骨既减少了出血，又避免了截骨操作对脊髓的震荡，大大提高了手术的安全性。本组病例未出现继发的神经损伤。

2.4.4  内固定物的合理应用: 行单节段椎体楔形截骨，由于恢复了正常的生物力学平衡，内固定所承受的分离应力减少，故用短节段三柱固定即可达到坚强固定的目的，且不影响过多的脊柱活动节段^[8]。本组病例均采用AF椎弓根内固定系统，闭合截骨面的过程和程度可通过机械力量控制，未发生固定物松动断裂。截骨面闭合时避免暴力，防止椎弓根螺钉松动或拔出。对于既往行过椎弓根钉固定患者，原有钉道壁尚保持完整，可以利用原有钉道采用骨水泥强化或更粗、更长的螺钉方法进行翻修^[9]。若钉道已破裂，则需要更换螺钉植入部位，延长固定节段。对合并骨质疏松的病例，内固定加压时易造成椎弓根的劈裂，致椎弓根螺钉的位置欠佳或失效，影响矫形效果，可用多节段椎弓根螺钉系统固定，以分散应力。

参 考  文  献

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   angular Kyphotic deformity by a single posterior approach[J]. Spine. 2001;26(4):391－

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3、McAfee, PC, Bohlman HH, Yuan HA. Anterion decompression of traumatic thoracoulumbar fractures With incomplete neurological deficit using a rerro－pertioneal approach. J Bone Joint Surg  [Am].1985;67:89－104

4、Leatherman KD , Dickson RA TWO－stage corrective surgery for congenital deformities

   of the Spine J Bone Joint Surg [Br] ,1979;61:324－328

5、Lehmer SM , Keppler L, Buscup RS, et al. Posterion transvertebral osteotomy for adult

   thoracolumbar Kyphosis. Spine 1994;19:2060-2067

6、Gertzbein SD, Harris MB ,Wedge osteotomy for the correction of post－traumatic

   Kyphosis  spine 1992;17:374－379

7、陈仲强，李危石，郭昭庆，等。胸腰段陈旧骨折继发后凸畸形的外科治疗[J]。中华外科杂志，2005，43（4）：201－204

8、侯树勋主编，脊柱外科 学[M] 北京， 人民军医出版社，2005；1060

9、翁习生，邱贵兴，赵卫东，等。椎弓根螺钉不同翻修方法的生物力学研究[J]，中华骨科杂志，2003，23：622－626