先天性心脏病外科漏诊未闭动脉导管的处理

张载高 贝亚军 解水本

北京海军总医院心血管外科(100048)

作者总结1995年12月至2008年月12月，收治心内畸形漏诊未闭动脉导管(PDA) 16例处理经验，报告如下。

1．临床资料

患者，男10例，女6例。年龄5^20岁。室间隔缺损9例。法鲁四联症3例，法鲁三联症2例，右室双腔心2例。均在体外循环下手术。切开心包后探查发现并存PDA者6例。切开右室时见肺动脉内大量血涌出并存PDA者9例。PDA直径大于1. 4 cm 7例，小于1. 5 cm 3例。

2．手术方法

2. 1转流前心包内结扎PDA 4例。均为切开心包后心表探查时发现，导管较细小。于升主动脉和主肺动脉之间剪开外膜，向上沿弓下缘游离导管，同时将肺动脉向下牵拉使其充分显露，于导管两侧分离并绕线结扎。

2. 2并行循环下心包内结扎PDA 2例。此系粗大导管并伴重度肺动脉高压患者，利用体外转流肺动脉张力降低时将其分出结扎。

2. 3心停跳下心包内结扎PDA 3例。均为体外循环中切开右心室时发现PD.A，立即降低流量，将右室切口暂时缝闭，分离导管。因导管均较粗大，后壁不易分出，故用钳先行夹闭，先作心内畸形矫正，待心内手术完毕心脏尚未复跳前，将肺动脉内置吸引管持续吸引，然后

开放导管钳，仔细分离导管后壁并绕线结扎。

2. 4肺动脉内缝合PDA口7例。此亦为切开心腔时意外遇到，在中低温(25}-28 0C)低流量体外循环下从肺动脉内直接缝合PDA内口，随后作心内畸形矫正。

3．结果

本组2例死亡。均系室间隔缺损并存重度肺动脉高压，并均在体外循环中切开右室时才发现PDA。其中1例在室间隔缺损修补及导管结扎后肺动脉压力不下降，未能脱机死于心力衰竭。另1例经肺动脉切口修补PDA，术后死于体外循环并发症—脑出血。存活8例均恢复良好。

4．讨论

心内病变漏诊PDA，多为2000年以前病例（10例），可能与当时彩超设备和诊疗技术有关。此类病例常系心内畸形症状突出或伴肺动脉高压使术前体征不典型所致。心腔切开后意外遇到常致术中忙乱，若处理不当可因大量喷血淹没手术野影响对病变和正常解剖关系的判断或大量血液注入肺动脉引起灌注肺，产生严重后果。

    重度肺动脉高压如左右心室压力相当，肺动脉表面常无震颤，PDA在体外循环前很难发现，切开心室时发现较为被动。本组2例死亡均系此种情况。

先心病手术，切开心包后心表探查是核实诊断的重要手段。转流前发现导管较转流后切开心腔时发现要主动的多。转流前发现，如属小导管，可先行分离结扎。若导管较粗大，可在低流量体外循环下进行分离，此时肺动脉张力低容易分出。如后壁仍难分出，则用阻断钳将其暂时夹闭，待心内畸形矫正完毕，经肺动脉切口直接缝合或修补导管开口，本组7例采用此法结果满意。

作者单位：北京市海淀区阜成路6号 海军总医院心血管外科 100048

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