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升主动脉替换联合三分支支架血管术中植入治疗急性A型主动脉夹层
发布时间:2014-12-15      来源:

    升主动脉替换联合三分支支架血管术中植入治疗急性A型主动脉夹层

    陈良万  卢琳  戴小幅  杨昭伟  张贵灿  曹华  杨国锋  董疑 
    作者单位:350001 福州.福建医科大学附属协和医院心外科 
    Email:chenliangwan@tom.com 
    手机:13358255333 
    座机:0591-83357896转8495

    [摘要] 目的  报道升主动脉人造血管替换联合三分支支架血管术中植入治疗急性Stanford A型主动脉夹层的初步经验。 方法  2008年6月至2009年9月20例急性A型主动脉夹层患者接受了升主动脉人造血管替换和三分支支架血管植入术。当体外循环鼻咽温度降至20℃时,停止下半身灌注,经无名动脉近端升主动脉横断切口,将三分支支架血管植入主动脉弓和近端胸降主动脉真腔内,并将其分支支架血管依次植入左锁骨下动脉、左颈总动脉和无名动脉。将主干支架血管的近端与无名动脉近端的升主动脉切口重建后与替换近端升主动脉的人造血管端端吻合。结果  所有患者术中均顺利地植入三分支支架血管,平均体外循环时间163.2±19.21min、心肌阻断时间89.4±10.02min、低流量选择性脑灌注和下半身缺血时间为32.7±6.63min。术后出现短暂性神智障碍1例,急性肾功能衰竭1例。20例患者均痊愈出院。术后三个月电子束CT检查结果示:主干支架血管及分支支架血管通畅、无扭曲;支架血管植入部位夹层假腔闭合;16例患者远端胸降主动脉夹层假腔闭合。结论  三分支支架血管术中植入是简化急性主动脉夹层患者主动脉弓重建、提高手术安全性的一种有效新方法。主要适应症为弓内内膜无破口而需主动脉弓重建的急性A型主动脉夹层患者。支架血管大小、分支支架血管间的距离的选择和放置过程中避免内膜损伤时术中三分支支架血管成功放置的关键。 

    [关键词] 主动脉疾病;  血管假体置入;  支架;  主动脉,  胸

Open triple-
branched stent graft placement for the surgical treatment of Stanford type A aortic 
dissection  CHEN Liang-wan,LU Lin,DAI Xiao-fu,et al.
(Department of Cardiac Surgery,Union Hospital,Fujian Medical University,
Fuzhou 350001,China.)
[Abstract] Objective  The primary experience of open triple-
branched stent graft placement for acute Standford type A aortic dissection was 
reported. Methods  Between June 2008 and September 2009,20 well-
selected patients with acute Stanford type A aortic dissection underwent open triple-
branched stent graft placement for total arch reconstruction. When core cooling 
to a 20℃ nasophageal temperature, perfusion to the lower body was discontinued 
and the ascending aorta was transected at the base of the innominate artery. 
Through the transverse incision, the triple-
branched stent graft was inserted into the true lumen of the arch and 
descending aorta, and each side arm stent graft was positioned one by one into 
the arch branch.The transected stump of the ascending aorta was reconstructed 
by inner proximal stent-
free Dacron tube of the main graft and outer Teflon felt, and subsequently 
continuous anastomosis to the 1-branched Dacron tube graft was made. Results Open triple-
branched stent graft placement was technically successful in all patients. The mean 
cardiopulmonary bypass time, aortic cross-
clamp time and lower body arrest time were 163.2±19.21, 89.4±10.02 
and 32.7±6.63 minutes, respectively. Transient postoperative neurologic 
dysfunction was observed in 1 patient and acute renal failure in 1 patient. 
All patients were discharged from hospital. Their computed tomographic scans 
at 3 months postoperatively showed that all stent grafts were fully opened 
and not kinked, there was not space or blood flow surrounding the triple-
branched stent graft. The false lumen of the descending aorta distal to 
the stent graft closed with thrombus in 16 cases. Conclusions Open triple-
branched stent graft placement is a new effective technique for total arch 
reconstruction in acute type A aortic dissection. Patients have the indications 
of the extensive primary repair of the thoracic aorta with no primary intimal 
tears in the arch may be best candidates for this new technique.The size of 
the stent graft, the distances between two neighboring sidearm grafts and the 
prevention of the intimal trauma during the placement are crucial for 
successful open triple-branched stent graft placement. 
             Key words:  Aortic dissection; blood vessel prosthesis implantation; stents; Aorta, thoracic

    单纯升主动脉人造血管替换是外科治疗急性Stanford A型主动脉夹层的经典方法(1)。然而单纯升主动脉替换术后主动脉弓及其远端主动脉仍残有假腔,临床实践证明这些残存假腔的扩张和破裂是影响术后远期疗效的最重要因素(2)。在手术中,尽可能进行病变血管的重建、消灭内膜破口、扩大真腔、促使假腔内血栓形成,是提高术后远期效果的根本途径(3)。因此,对于预计残存假腔扩张和破裂可能性大的患者,如年轻、马凡综合症和主动脉弓内有破口者,目前大多数学者主张行升主动脉替换的同时应进行主动脉弓重建,常采用降主动脉支架象鼻植入和四分支人造血管替换主动脉弓(4,5)。但术中需进行主动脉弓三分支血管的吻合,且远端主动脉吻合口常位于左锁骨下远端,位置深,操作困难,此外,在操作过程中易损伤喉返神经和膈神经,因而这种方法复杂、创伤大(4,5)。为了简化急性A型主动脉夹层的主动脉弓重建,我们于2008年6月至2009年9月间,为20例急性A型主动脉夹层患者在术中应用三分支支架血管进行主动脉弓重建,并获满意的临床效果,现将其初步经验报道如下。

资料与方法 

    1.临床资料:20例急性Stanford A型主动脉夹层中,男性15例,女性5例,平均年龄46±10.3岁(25~65岁)。全部病例均经术前电子束CT和床旁超声心动图检查明确诊断。内膜破口位于升主动脉11例,位于近端降主动脉逆行剥离至升主动脉9例。6例为典型马凡综合症,12例为长期高血压患者。合并主动脉瓣中度以上返流9例,心包填塞2例,一过性脑缺血2例,急性肾功能衰竭1例,所有患者在确诊后4小时内接受手术治疗。发病至手术时间平均为4天(1~11天)。 
    2.三分支支架血管:三分支支架血管由自我膨胀的镍钛记忆金支架外覆聚乙烯纤维血管材料构成。由第一作者、北京裕恒佳科技有限公司李潮和河南泓大心血管病医院王平凡共同设计,北京裕恒佳科技有限公司生产。三分支支架血管包含一根主干支架血管和三根分支支架血管(图1)。主干支架血管长145mm,为锥形状,近端直径为30mm,远端直径为26mm,其近端有一长为10mm无支架的Dacron人造血管缝合区,主干支架血管有一定的弯曲性,使之顺应人体弯曲的主动脉弓形状。第一根分支支架血管长35mm,直径为16或14mm,第二、三根分支支架血管均长为27mm,直径为14或12mm。主干支架血管和三根分支支架血管分别用绑线捆绑收缩在四根输送杆上(图2)。 
    3.手术方法:手术均在全麻气管插管和体外循环下完成。术中建立上、下肢动脉压监测。常规放置食道内超声心动图探头。胸骨正中切口。经右腋动脉放置灌注管和经右房放置上、下腔静脉引流管建立体外循环。体外循环流量为2.4~2.6L·min-1·Kg-1,经左、右冠状动脉开口间断灌注冷血心搏停跳液保护心肌。在体外循环降温过程中,充分游离无名动脉和左颈总动脉。于无名动脉近端阻断升主动脉,切开升主动脉并在窦管连接部稍上方横断升主动脉,先进行近端操作,如主动脉瓣修复、窦部重建等,然后进行断端重建,重建后的主动脉根部断端与带一分支的人造血管(直径为26mm或28mm)相吻合(4-0prolene缝线连续缝合)。当鼻咽温降至20℃ (通常肛温为22~23℃)时,将主动脉灌注流量降至10-15ml·Kg -1·min -1 ,于主动脉弓上5-6cm处阻断无名动脉和左颈总动脉,移开升主动脉阻断钳,于无名动脉起始部近端约2cm处横断主动脉。经此主动脉切口,识别主动脉弓、近端降主动脉真腔和弓部三支分支血管的真腔开口后,将三分支支架血管插入主动脉弓和近端降主动脉的真腔内,并将三根分支支架血管置入相应的主动脉弓分支血管的真腔内,依次释放主干支架血管、左锁骨下动脉分支支架血管、左颈总动脉分支支架血管和无名动脉分支支架血管,使用带气囊导管或探条扩张支架血管,并检查主干支架血管和三根分支支架血管有无扭曲和打折。应用主动脉壁外置的涤纶片和腔内主干支架血管近端无支架的人造血管缝合区与主动脉断端进行三明治式断端重建,重建后的断端与替换升主动脉的带一灌注分支的Dacron人造血管相吻合。解除左颈总动脉和无名动脉的阻断,充分排除心脏和主动脉内气体后,停止右腋下动脉灌注,经Dacron人造血管灌注分支进行灌注,恢复全身体外循环,并开始复温。心脏复苏,过渡停止体外循环,完成手术。 
    4.术后随访:出院后医生与患者保持电话联系,患者每月回院复查1次,复查内容包括临床主诉和体征,胸片、超声心动图和双侧颈动脉血管彩色多普勒等检查,术后3个月行主动脉电子束CT检查。

结  果 

    三分支支架血管均在20例患者术中成功放置,放置时间为3至6分钟。术后床边胸片检查示所有放置的三分支支架血管位置合适并膨胀良好。术中经食道超声心动图显示位于升主动脉、主动脉弓或近端降主动脉的内膜破口均已切除或为支架血管封闭。同期行主动脉瓣置换2例、主动脉瓣成形7例、主动脉窦部重建14例、右冠状动脉起始部夹层累及而行冠状动脉旁路移植术1例。
平均体外循环时间163.2±19.21min、心肌阻断时间89.4±10.02min、低流量选择性脑灌注和下半身缺血时间为32.7±6.63min。 
    术后呼吸机辅助呼吸时间和ICU留观时间分别为18.72±6.15小时和 63.5±1.29 小时。
术中未遇到难处置的吻合口出血,无二次开胸止血者。术后出现神智障碍1例,经甘露醇脱水、营养脑细胞和高压氧治疗后第五天恢复正常。1例术前即有急性肾功能不全患者术后使用床旁连续性血液透析3天后肾功能恢复正常。无声音嘶哑和偏瘫等并发症。所有患者均痊愈出院。
患者出院后生活质量良好,现均已恢复术前正常的工作。有12例患者需持续服用降压药以控制血压。无胸、腹痛和头痛,无头晕、胸闷、气促、腹胀和双下肢浮肿等。仅有1例患者无名动脉起始部血流轻度加速(<2.5m·s-1),但在随访中血流速度无进一步增加。
术后3个月电子束CT检查示:所有置入的主干支架血管及其分支支架血管通畅、分支支架血管无扭曲和狭窄、三分支支架血管周围无血流、三分支支架血管置入处主动脉弓和胸降主动脉的夹层假腔闭合。有16例患者的支架远端至膈肌水平的胸降主动脉夹层假腔闭合。有1例患者的全程胸主动脉和腹主动脉恢复正常(图3)。

讨  论 

    支架血管植入是近年发展起来的一种有效治疗急性主动脉夹层的有效方法,它能封闭主动脉内膜破口、扩大真腔和促使假腔内血栓形成。我们对20例急性A型主动脉夹层患者采用术中三分支支架血管的植入代替常规外科操作方法来完成主动脉弓及其三分支、近端降主动脉的重建,术中支架放置操作简单,在3-6分钟内完成,大多数患者术后恢复良好,均痊愈出院。术后3个月主动脉电子束CT检查示主干支架血管及其分支支架血管通畅,三分支支架血管无狭窄和扭曲,支架血管周围未见血流,支架血管置入部位的主动脉夹层假腔闭合,80%患者的胸降主动脉假腔闭合。初步的临床结果表明,在急性A型主动脉夹层手术中采用三分支支架血管植入进行主动脉弓及其分支血管、近端降主动脉的修复重建是可行、有效的技术。 
    采用三分支支架血管植入技术进行主动脉弓及其分支、近端降主动脉重建的目的是为了简化手术和减少创伤。常规应用降主动脉支架象鼻植入和四分支人造血管替换进行的主动脉弓及其分支、近端降主动脉重建手术中,需要进行主动脉弓三分支血管吻合,且远端主动脉吻合口常位于左锁骨下动脉开口的下方(5)。由于术野深,远端主动脉吻合口和左锁骨下动脉的吻合较困难,且易损伤喉返神经和膈神经,一旦发生出血,也不易控制(6)。应用三分支支架血管植入技术则避免了主动脉弓三分支血管吻合,并使远端主动脉吻合口位于无名动脉近端,使手术难度简化为与开放式单纯升主动脉人造血管替换术相近,值得临床推广应用。 
    三分支支架血管直视植入过程中,主动脉弓及其分支血管、近端胸降主动脉真腔的识别和清晰识别主动脉弓三分支血管开口极为重要。主动脉弓内膜有破口的急性主动脉夹层,三分支血管开口在直视下识别常为内膜破口所干扰而变得较为困难。我们认为,主动脉弓内膜有破口者不适应三分支支架血管放置。此外,对主动脉弓内膜有破口者,常规的四分支人造血管全弓替换能较容易地完全切除内膜破口,效果更为确切。因此,我们主张三分支支架血管植入技术的适应症为主动脉弓内无内膜破口而需主动脉弓重建的急性主动脉A型主动脉夹层患者。 
    术中三分支支架血管的成功放置并获得满意的效果,与支架血管大小、分支支架血管间的距离和放置过程中的操作密切相关。合适大小的支架血管有利于挤压假腔和促使假腔内血栓形成,并可避免过大的支架血管对主动脉血管壁持续性压迫导致内膜损伤。对于每一位患者,我们依据术前测得的主动脉弓近、远端直径和三分支血管直径大小,选择相应直径>10~20%的三分支支架血管(4,5)。分支支架血管间的距离理论上应与患者的主动脉弓三分支血管间的距离相等,方能确保分支支架血管植入的通畅并不产生扭曲。实际上,由于主干支架血管本身具有伸缩性和可弯曲性,且分支支架血管与主干支架血管间可有少许成角而不造成扭曲,此外大多数急性主动脉夹层患者发病前主动脉弓及其分支血管大小正常,因此,分支支架血管间的距离只要求和弓的三分支血管间的距离相近即可(二者相差<20%)。三分支支架血管术中植入过程中,应确保分支支架血管放入主动脉弓及其分支血管、近端胸降主动脉的真腔内;其次,置入过程操作细心、轻柔,避免损伤内膜。 
    与文献报道的应用降主动脉支架象鼻植入和四分支人造血管替换主动脉弓方法相比,本组病例术后并发症发生率较低(4),这与我们的三分支支架血管植入新技术简化了手术操作和减少手术创伤密切相关,同时本组患者较年轻、主动脉壁硬化改变不明显也有关系。出血是急性主动脉夹层术后常见的并发症,这与夹层主动脉壁脆弱、夹层发生后凝血因子消耗和较长时间体外循环有关。本组病例术中均未遇到难处理的吻合口出血,无二次开胸止血者。这是因为手术仅有二个血管吻合口、吻合口浅表易显露、体外循环时间较短。本组病例中仅出现一例短暂的神志障碍,我们认为可能与术中心脏排气不充分有关。提示我们采用的中度低温(鼻咽温20℃)联合经右腋动脉选择性脑灌注措施进行脑保护是有效的。右腋动脉极少受夹层累及,因而我们在急性主动脉夹层手术中常规选之为体外循环动脉插管,右腋动脉插管不仅可用于下半身停止灌注期间的选择性脑灌注,也可满足常规体外循环灌注流量的需要(5)。 
    本组病例中,所有分支支架血管均未见明显狭窄和阻塞,但有一分支支架血管(无名动脉内分支支架血管)内血流速度轻度增快(<2.5m·s-1),至今已随访7个月,血流速度无进一步增加。这些结果提示分支支架血管具有满意的近期通畅率。但其远期通畅率有待于日后认真评估。由于在阻塞性病变的头臂血管内放置支架血管已被证实有很好的远期通畅率,我们应用的分支支架血管可望同样有良好的远期通畅率(7)。

参考文献

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1三分支支架血管

 

图2主干支架血管和三根分支支架血管分别用绑线收缩在四根输送杆上

 

 

图3 术后3个月1例患者全程胸主动脉和腹主动脉恢复正常

 

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