心脏瓣膜替换术后抗凝治疗并发症的探讨

乔建国  张喜清 王慧  郭振平 李鑫

（鄂尔多斯市中心医院心外科鄂尔多斯东胜区017000）

   〔摘要〕

   目的 探讨心脏瓣膜替换术后抗凝治疗的经验，以期改进和提高。

   方法 2000年至2009年4月，对6例瓣膜替换术后抗凝治疗中出现并发症的患者进行分析。 

   结果 6例发生不同程度的并发症，抗凝治疗方法有待改进。 

  结论 华法林是心脏瓣膜替换术后抗凝治疗的首选药物，一般应在术后第1日开始，PT-INR控制在1.5-2.5为宜，最初3-5日应与低分子肝素重叠。

〔关键词〕 抗凝 ；并发症；华法林

2000年至2009年4月我们有6例心脏瓣膜替换术后在抗凝治疗期间发生近期或远期并发症。现予以总结报道如下

1临床资料

本组男1例，女5例，年龄38-60岁，平均33.7岁，平均体重62.7kg，C/T=0.58. 术前UCG:二尖瓣中重度狭窄合并关闭不全有效开口面积为0.6cm2-1.65 cm2不等，平均1.18 cm2，其中1例合并主动脉瓣中重度关闭不全。合并三尖瓣少量返流1例，中度返流3例，合并中度返流2例，3例合并左房血栓。6例均有不同程度肺动脉高压和心房纤颤。EF39%-68%,平均55%。FS28%-38%，平均31%。LVDD43mm-60mm,平均46.2mm.3例50岁以上做常规冠状动脉造影阴性。术前实验室检查：ESR1-12mm/h,平均7mm/h.空腹血糖4.33-4.50mmol/h，平均5.09 mmol/h.HB126g/L-178g/L,平均155.5g/L.总胆固醇大于5.20 mmol/h者3例分别为5.29 mmol/h 5.62mmol/h5.32mmol/ｈ小板114×109/L-243×109/L，平均206×109/L。

1.1手术情况

6例全部在全麻低温体外循环下施术。二尖瓣替换5例，附加三尖瓣成形4例，左房取栓2例，二尖瓣加主动脉瓣双瓣膜替换加三尖瓣成形1例。6例全部为金属瓣。术中心肌阻断30-165min,平均92.4min,总转流65-125min,平均119.1min,术中温度２９－３１.９℃平均３０.４℃。术后抗凝药物及时间：术后抗凝药物全用华法林。先前５例口服华法林以胸腔和心包引流液量为指标依据，术后为４６－５２小时，平均４８小时。华法林首次剂量２.５－４.５ｍｇ不等，以后剂量为２.５－３ｍｇ，３天内每天查ＰＴ＋ＰＴＴ，根据ＩＮＲ调整剂量。以后１周、１个月复查ＰＴ＋ＡＰＴＴ，根据ＩＮＲ调整剂量。最后１例术后１８小时开始皮下注射法安明５０００单位，毎８小时１次至口服华法林后２４小时为止。

１.２预后及并发症

１例术后６０小时发生容量性低血压同时右侧大面积脑梗塞，左半身瘫。１例术后２周合并ＩＥ（心内膜炎）和左房血栓。切口心包感染，术后２２天死亡。３例因感冒乡村医生嘱停用华法林１周，左心房室内形成大量血栓。分别于半年内死亡１例，１年内死亡２例。1例术后在门诊持续口服华法林3.75mg／天，导致小脑脑桥出血经保守治疗而愈。

3.讨论

3.1心脏瓣膜替换术后抗凝药物应用的共识

3.1.1伴随心脏瓣膜替换术后应用抗凝药物已有几十年历史，机械瓣膜植入体内需要终生抗凝，生物瓣膜植入以后需要3-6个月的正规抗凝治疗。抗凝治疗首选药物是华法林，这是经验基础上的共识。

3.1.2在过去经典的指南中粗糙的指出手术后第1日拔除引流管后观察2小时无出血征象，即开始使用抗凝药物。口服者华法林首次剂量4.5-6mg，服用华法林后每日测定凝血酶原活动度，以此作为剂量调整的依据。不能口服者静脉注射肝素0.5-1mg/kg/次，毎6小时1次【1】

后来专家对指南又做了较为精确的说明，明确提出术后第一天给华法林剂量4.5-6mg，随后根据INR值来调整用量。华法林半衰期较长，它通过与维生素K竞争性地和肝素的酶结合，阻碍凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧基化，产生无活性的凝血因子，达到凝血目的。目前中国人抗凝应控制INR值在1.5-2.5为宜，过高并不能减少血栓的发生率，而出血的发生率明显增加【2】。

3.1.3时至今日我们已知华法林不仅阻断凝血因子的活化，也抑制凝血蛋白C(PC),蛋白S（PS）的抗凝系统。由于PC、PS半衰期更短，（仅6-8小时），在患者服药的最初数天内，华法林对抗凝系统的抑制更严重，机体反而处于暂时的高凝状态。华法林开始发挥抗凝作用通常在3天以后，因此，为克服PC和PS被抑制引起的高凝状态，口服华法林最初3-5天需与低分子肝素重叠【3】。根据我们6例换瓣术后抗凝治疗并发症的经验、结合患者自误的教训，我们似乎得到一个较为完整合理的抗凝治疗新途径。了解抗凝药物体内代谢、半衰期至关重要。多种错综复杂因素影响术后抗凝治疗的结果。由此看出心脏瓣膜替换术后抗凝治疗的探讨在华法林与肝素重叠应用的原理有了初步共识。

参考文献：

1.朱晓东  心脏外科指南  世界图文出版  542.1990

2.朱晓东、张宝仁  心脏外科学  人民卫生出版社 855.2007

3.富丽娟，吴东、方卫纲  临床病例讨论   中国医学论坛 A7 2009.8.6