坐式法对细小主动脉根部主动脉替换

中南大学湘雅二院胸心外科   刘 锋  张 伟  曹 亮

    自2000年1月至2010年3月，作者采用坐式或跨式方法为伴有主动脉根部较细小病人行AVR32例；其中：男21 例，女11例。年龄16～51岁（平均26±9岁）；体重41～72 kg（平均48±5 kg）；病因计有先天性心脏病18 人，风湿性心脏病16人。病种计有主动脉瓣狭窄27例、主动脉瓣狭窄伴有关闭不全5例,同时伴二尖瓣狭窄15例、主动脉瓣下膈膜3例、动脉导管未闭2例。术前有活动后心悸气促5～16年29例，有晕厥史和急性心力衰减史各7例，有心绞痛史5例。X胸片显示心胸比值为0.46～0.72(平均0.55±0.06),彩色多普勒超声检查示左室收缩末径20～46（平均35±5.4）mm。左室舒张末径LVEDD40～67(平均57±8),EF值0.49～0.66(平均0.57±0.03)。 主动脉瓣环直径18～20MM。心功能Ⅱ级12例、Ⅲ级20例。

    本组均在全麻中低温体外循环下手术。先作主动脉斜切口，紧靠瓣环切除主动脉瓣叶，仔细剔除瓣环上或瓣叶钙化灶，测试主动脉瓣口均不能通过21mm测瓣器,有5例不能通过19mm测瓣器。采用3根2/0Prolene连续缝合，每个窦环用一根线,落瓣提紧线,每两交界间缝线打结,顺利置入预计置入型号机械主动脉瓣。本组共置入Carbomedics双叶主动脉机械环上瓣21mm25枚、23mm 环上瓣膜7枚。同时行二尖瓣替换15例、主动脉瓣下膈膜切除3例¥动脉导管未闭缝扎2例和左房血栓清除6例,顺序为先置入二尖瓣后再置入主动脉瓣,换瓣前先缝扎动脉导管。转流时间28～78(平均46±12)分,阻断主动脉时间17～46(平均28±8)分。 

    本组病例无死亡。术后6例出现较严重低心排，用多巴胺及肾上腺素支持心功能。5例术后12h频发室性心律失常，其中2例经数次床边电击除颤等治疗痊愈。1例术后10h纵隔引流多再开胸止血。肺部感染并发呼吸功能不全2例，经呼吸机支持1周后痊愈。本组术后住院8～15天。术后后残留Ⅱ级SM 5例、Ⅰ级SM8例，无瓣周漏。门诊随访或电话回访2月～9年，术后52天发生轻度脑出血1例，经当地医院治疗而痊愈。心功能恢复至Ⅰ级15例、Ⅱ级17例，无远期死亡。

    讨论

    主动脉瓣环发育不良或狭窄，不能置入与体重体表面积相适应的相应大小瓣膜，可视为小主动脉瓣环。当人造瓣膜有效瓣口面积与体表面积之比小于0.8cm2/m2可视为瓣膜不匹配,术中小主动脉瓣环可导致相适应的瓣膜不能置入或置入较小型号瓣膜,可导致左室流出道相对狭窄、跨瓣压差增大，排血受阻，左室后负荷增加致心肌肥厚，远期疗效差。小主动脉瓣环造成人工瓣技术上置入困难，强行置入易造成主动脉瓣环或主动脉壁损伤，修补困难。同时术中操作时间长、心肌缺血时间延长，术后恢复困难，易导致充血性心力衰竭。术中瓣膜不能置入到位易导致瓣周漏及冠脉开口受阻，这些都是临床医生最不愿见到的。作者认为成年人或体重在50kg以上成人主动脉瓣应选用23mm以上瓣膜或21mm以上环上瓣膜。即使对儿童，为避免身体发育后瓣膜不适应而再次手术，也应选用21mm以上或与实际瓣口面积相当的19mm环上瓣膜。但对小左室、左室或左室流出道过度肥厚病人，我们主张用21mm瓣膜或与实际瓣口面积相当的19mm环上瓣膜，以避免增加瓣膜置入困难及因置入大型号瓣膜可能导致左室流出道减压后梗阻加重。本组病例体重41～72kg，主动脉瓣环直径18～20mm，术中均不能通过21mm测瓣器，属于小主动脉瓣环范围。

    对小主动脉瓣环需置换较大型号瓣膜通常采用主动脉瓣环增宽方法。其方法主要有Nicks方法和manougnian法，将主动脉切口向无冠窦或二尖瓣前叶延伸，可扩大无冠窦4～6 mm和10～15mm，适用于瓣环扩大增加1-2个型号瓣膜者。但此方法需用涤纶片和心包片或人造血管片修补加宽，增加了心内操作时间及出血可能。作者采用坐式或跨式方法将环上瓣置于主动脉瓣环上，成功置入21mm环上瓣25枚、23mm 环上瓣膜7枚。本组瓣膜置入缝合方法全部采用连续缝合，落瓣过程顺利，心内操作时间不长，利于心肌保护。如同期行MVR，本组先MVR后再行 AVR，避免AVR后瓣环固定导致MVR困难。

    注意事项：对需AVR成人病例，术前一定详细了解主动脉瓣病变及环直径，并根据体重及体表面积结合左室大小原则上应选择21mm以上环上主主动脉瓣膜，对先天性主动脉瓣狭窄病人行AVR应有瓣环加宽准备。主动脉瓣狭窄病人常合并有主动脉窄后扩张，窦部并无狭窄，为落瓣创造了条件。对伴有主动脉主干、窦管部或窦部狭窄病人或主动脉根部重度狭窄需置换大2-3个型号瓣膜者不宜采用本方法而应行主动脉瓣环加宽AVR。另外对冠状动脉开口很低或靠近瓣环者不宜采用坐式方法行AVR，以避免冠脉开口受阻。AVR逢合方法上作者主张采用连续缝合方法，因主动脉瓣环狭窄病人瓣环组织较坚恝，能耐受缝线张力或切割力。连续缝合方法便于调整自身瓣环和人工瓣环间针距，落瓣时应将人工瓣送到位后再提紧线，对自身主动脉瓣环有扩张作用。采用连续缝合方法较间断缝合方法缩短一半缝合时间。如采用间断缝合则有落瓣提线时收缩瓣环及打结后缩瓣环导致最后打结部分人工瓣不能落到位风险。本组曾有一例先用间断缝合法，强行置入不能将19mm瓣膜置到位并将左冠瓣环撕裂，拆除缝线后将左冠瓣环修补，改为连续缝合方法顺利置入21号环上主动脉瓣。连续缝合方法不残留垫片且线结少，理论上术后产生血栓可能性少。采用坐式或跨式方法替换主动脉瓣应选择瓣环上主动脉瓣，尽少残留自身瓣叶组织。作者观察到即使有部分自身瓣环组织从人工瓣环下向瓣口中心突出，因环上主动脉瓣设计原理也不会影响到瓣叶的启闭，但可影响瓣口面积，产生一定跨瓣压差，残存收缩期杂音。因自身瓣环组织紧靠人工环，理论上存在术后远期心内膜组织向人工环生长可能。但本组病例尚未发现术后瓣叶活动障碍者。作者认为对小主动脉瓣环采用坐式法行AVR是一种简单有效的方法。

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