再次直视心脏手术瓣膜置换结果和病因分析

Valve replacement in patients under going cardiac reoperation: outcomes and etiologies

邹良建  徐志云  王志农  郎希龙  韩林  陆方林  徐激斌

唐昊  王尔松  王军  曲艺

【摘要】目的：通过总结再次直视心脏手术瓣膜置换的结果和再次换瓣原因分析，以降低再次换瓣的数量和比例。方法：自2002年1月至2009年12月完成再次直视心脏手术瓣膜置换104例，占同期瓣膜置换手术的2.92%（3557例）。根据再次瓣膜置换原因分为：（1）风湿性心脏瓣膜病瓣膜置换术后再发其他瓣膜病变28例（26.92%）；（2）瓣膜置换术后瓣周漏19例（18.27%）；（3）先天性心脏病矫治术再发其他瓣膜病变18例（17.31%）；（4）直视心脏手术后感染性心内膜炎10例（9.62%）；（5）二尖瓣退行性病变二尖瓣成形术后再发二尖瓣关闭不全10例（9.62%）；（6）二尖瓣或主动脉瓣人工瓣膜血栓或内膜增生致人工瓣膜机械瓣功能障碍或伴左房血栓形成9例（8.65 %）；（7）二尖瓣位生物瓣衰败7例（6.73%）；（8）其他包括心脏粘液瘤术后二尖瓣关闭不全2例，二尖瓣置换术后人工瓣膜与病人身高、体重不匹配1例（2.88%）。结果：全组早期死亡8例，分别死于心衰、肾衰或多脏器功能衰竭，死亡率7.69%，术中大出血2例，再次开胸止血2例，胸骨正中切口感染1例。结论：通过首次手术术前评估、术中处理、术中经食管超声的应用等多种方法的运用，以降低再次心脏直视手术瓣膜置换的发生率，仍是心脏外科医生值得重视的问题。

再次直视心脏手术瓣膜置换手术难度增大，术后并发症和死亡率均高于首次心脏手术，我院自2002年1月至2009年12月完成再次直视心脏手术瓣膜置换104例，占同期瓣膜置换手术的2.92%（3557例），为降低再次直视心脏手术瓣膜置换的数量和比例，现就本组病例的结果和病因分析总结如下。

资料与方法

1、一般资料：本组男性53例，女性51例，年龄13~72岁，平均45.8±13.7岁，心功能（NYHA）Ⅲ-Ⅳ级97例（93.3%），前次心脏手术与再次手术时间间隔为1个月~19年，其中3例为第3次直视心脏手术。

全组风湿性心脏瓣膜病瓣膜置换术后再发其他瓣膜病变28例（26.92 %），其中MVR后主动脉瓣病变9例，AVR术后二尖瓣病变4例，左心瓣膜置换术后晚期三尖瓣重度关闭不全15例。瓣膜置换术后瓣周漏19例（18.27%），其中DVR后二尖瓣瓣周漏3例，MVR术后瓣周漏8例，AVR术后瓣周漏8例（含3例心脏白塞氏病）。先天性心脏病矫治术再发其他瓣膜病变18例（17.31%），其中继发孔房间隔缺损修补术后二尖瓣关闭不全5例，部分心内膜垫缺损修补术后二尖瓣关闭不全2例，室间隔缺损修补术后二尖瓣或主动脉瓣关闭不全5例，佛氏窦瘤破裂修补术后主动脉瓣关闭不全2例，法洛氏四联症根治术后二尖瓣和主动脉瓣关闭不全各1例，右室双出口矫治术后二尖瓣和主动脉瓣关闭不全1例，三尖瓣下移畸形修复术后三尖瓣关闭不全1例。直视心脏手术后感染性心内膜炎10例（9.62%），其中人工瓣膜感染性心内膜炎7例，先心病室间隔缺损修补术后残余漏伴感染性心内膜炎3例。二尖瓣退行性病变二尖瓣成形术后再发二尖瓣关闭不全10例（9.62%）。二尖瓣或主动脉瓣人工瓣膜血栓或内膜增生致人工瓣膜机械瓣功能障碍或伴左房血栓形成9例（8.65 %）。二尖瓣位生物瓣衰败7例（6.73%）。其他包括心脏粘液瘤术后二尖瓣关闭不全2例，二尖瓣置换术后人工瓣膜与病人身高、体重不匹配1例（2.88%）（见表1）。

表1  再次直视心脏手术瓣膜置换的原因

备注：MV：二尖瓣病变；AV：主动脉瓣病变；TV：三尖瓣病变；Valsalva：佛氏窦瘤破裂；TOF：法洛氏四联症；DORV：右室双出口；Ebstein：三尖瓣下移畸形。

2、手术方法：全组均在全身麻醉体外循环下完成再次瓣膜置换术，其中单纯三尖瓣置换经右前外侧切口体外循环心脏不停跳下完成，共实施re-DVR 2例，re-MVR 59例，re-AVR 24例，Bentall术3例（心脏白塞氏病），re-TVR 16例。同期三尖瓣成形术41例，室缺残余漏修补术5例，冠状动脉搭桥术1例。

结    果

全组早期死亡8例，分别死于心衰、肾衰或多脏器功能衰竭，死亡率7.69%，术中大出血2例，再次开胸止血2例，胸骨正中切口感染1例。随访3个月~7年2个月，平均3年4个月，晚期死亡2例，1例抗凝过量颅内出血，另1例原因不明。其余病人心功能（NYHA）Ι级67例，Ⅱ级27例，除1例术后脑血管梗塞，目前在康复中之外，均恢复正常生活。

讨    论

风心病二尖瓣或主动脉瓣单瓣置换术后若干年，有可能因为风湿性病变进展引起另外一个瓣膜的损坏，重新出现临床症状，需再次进行手术。本组有13例病人属此类情况（见表1），这部分病人均在年龄40岁以前行首次手术，因此，我们认为风心病病人年龄小于40岁，拟作单瓣置换的病人，只要心脏超声提示另一个左心瓣膜已有一定病理改变，尽管功能尚可，也积极考虑改行双瓣置换术。此外，风心病瓣膜置换术后晚期三尖瓣重度关闭不全也是个困绕外科医生的问题，临床上非常常见，再次手术死亡率高，其发生机制尚未完全清楚，目前认为肺动脉高压、右室功能不全或其他因素可引起三尖瓣环逐渐扩大导致晚期严重三尖瓣关闭不全[1]，本组有15例病人因此再手术。我们认为风心病病人首次瓣膜置换术时，应积极处理合并存在的三尖瓣关闭不全，对于合并中度肺动脉高压以上和/或三尖瓣瓣环明显扩大者，可考虑应用人工瓣环三尖瓣成形术。

瓣周漏是瓣膜置换术后常见的并发症之一，二尖瓣人工瓣瓣周漏发生率较主动脉瓣瓣周漏发生率高，可能与二尖瓣承受的压力更高有关，因此，术中无论是采用褥式带垫片间断缝合，还是连续缝合，都应十分重视正确运用换瓣技术防止瓣周漏发生。瓣周漏一旦发生，如需再手术尽量不作修补，而是切除原来瓣膜，重新置换新的人工瓣膜，因为瓣周漏修补后复发率相当高。心脏白塞氏病伴主动脉瓣关闭不全的病人，除非术前经过正规的内科治疗，否则单纯置换主动脉瓣术后40%左右将发生瓣周漏[2，3]，对于已发生瓣周漏的病人，可在内科治疗的基础上，直接行Bentall手术。

先天性心脏病矫治术后再发其他瓣膜病变发生率较高。本组18例，占17.31%，提示我们对于继发孔房间隔缺损和部分心内膜垫缺损的病人，术前注意对二尖瓣的超声检查评估，干下型室间隔缺损和佛氏窦瘤破裂病人，术前注意对主动脉瓣的超声检查评估，术中合理地处理伴发的瓣膜病变，可有效地降低再次手术的可能性。

人工瓣膜血栓形成或内膜过度增生致人工瓣膜机械瓣功能障碍或伴左房血栓形成常见于应用侧倾蝶瓣的病人，目前常用的双叶瓣极为少见，我们主张尽可能避免使用侧倾蝶瓣。符合条件者应积极采用外科手术或消融技术治疗房颤，对于左心房巨大伴房颤的病人，术后应十分重视抗凝治疗。

直视心脏手术中经食管心脏超声检查（TEE）可对瓣膜置换后瓣膜的功能状况，二尖瓣成形术的效果和先心病矫治术后的情况进行实时评估，确保手术完善[4]，值得推广应用。

随着心脏外科技术的进步，再次直视心脏手术瓣膜置换的早期死亡率已有明显下降，本院2001年以前早期死亡率为12.1%，近几年已下降至7.69%[5，6，7]，但通过多种方法来降低再次直视心脏手术瓣膜置换的发生率，避免病人再次手术的痛苦和风险，以及经济负担，仍是心脏外科医生值得思考的问题。

参考文献

1、张宝仁，唐昊，韩庆奇等. 继发性三尖瓣关闭不全的处理.中华胸心血管外科杂志.2009;25:421-423.

2、Chikamori T, Doi YL, Yonezawa Y, et al. Aortic regurgitation secondary to Behcet’s disease. A case report and review of the literature. Eur Heart J. 1990; 11:572-6. Review.

3、Bradbury AW, Milne AA, Murie JA, ea tl. Surgical aspect of Behcet’s disease. Br J Surg. 1994; 81:1712-21. Review.

4、Shanewise JS, Cheung AT, Aronson S, et al. ASE/SCA guidelines for performing a comprehensive intraoperative multiplane transesophageal echocardiography examination: recommendations of the American Society of Echocardiography Council for Intraoperative Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force for Certification in Perioperative Transesophageal Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1999;12:884-900.

5、邹良建，张宝仁，徐志云等.再次与多次心脏瓣膜置换术132例.中华胸心血管外科杂志.2003;19:173-174.

6、Jones JM, O’Kane H, Gladstone DJ, et al. Repeat heart valve surgery: risk factors for operative mortality . J Thorac Cardiovasc Surg. 2001;122:913-8.

7、Luciani N, Nasso G, Anselmi A, et al. Repeat valvular operations: bench optimization of conventional surgery. Ann Thorac Surg. 2006;81:1279-83. 

    君健网www.junjian99.com独家刊登，如需转载请注明出处。