瓣膜病合并冠心病的外科治疗

聊城市人民医院心外科  董铭峰 马增山 马胜军 王建堂 冯至余 柴守栋 唐培哲

摘要：分析在全麻体外循环下同期施行心脏瓣膜手术和冠状动脉搭桥22例的效果和经验。22例均为风湿性心脏瓣膜病合并冠状动脉病变，冠状动脉单支病变4例，双支病变2例，其余为三支病变。同期室壁瘤手术4例，二瓣膜置换10例，主动脉瓣置换16例，双瓣置换4例。人均搭桥2.84支。手术后低心排2例需主动脉内球囊反搏支持。结果21例取得了良好的临床效果，心脏功能得到明显改善。1例因多器官功能衰竭术后1个月死亡。提示同期施行心脏瓣膜手术和冠状动脉搭桥是有效可行的，近期效果满意。

关键词：冠状动脉疾病；心脏瓣膜病；外科手术

心脏瓣膜手术和冠状动脉搭桥均已成为心脏外科的常规手术，但对高龄风湿性心脏病同时合并冠状动脉病变者，需要同时进行心脏瓣膜手术和冠状动脉血运重建。由于这类患者多数病情重，而且手术操作复杂，手术时间长，技术要求更高。2000年1月至2009年5月，我院共收治瓣膜病合并冠心病病人22例，先将其处理方法汇报如下。

临床资料：

一般资料：本组22例中，男16例，女6例。年龄50岁～79岁，平均67.2岁。所有病人手术前冠状动脉造影均发现冠状动脉有明显狭窄性病变，单只病变 4例，双只病变2例，其余为多只病变，同时合并室壁瘤4例。合并疾病有高血压18例，糖尿病9例，心衰史16例，心房纤颤19例。手术前左室舒张末期内径43～88㎜（57.6±8.7㎜），左室射血分数24～69％（50.1±13.0％），心功能NYHA分级Ⅱ级3例，Ⅲ级11例，Ⅳ级8例。

手术方法：患者均在全麻低温体外循环下进行，胸部正中切口，常规主动脉和上、下腔静脉插管建立体外循环，无二尖瓣病变者插单根右房下腔管。采用4︰1含血冷晶体液经主动脉根部顺行灌注、有主动脉病变者，切开升主动脉经冠状动脉开口直接灌注进行心肌保护。手术步骤上，先处理室壁瘤，然后进行冠状动脉远端吻合（所有大隐静脉桥、乳内动脉桥最后吻合），再常规进行二尖瓣、主动脉瓣置换术。单纯二尖瓣置换者在升主动脉开放后升主动脉侧壁钳下完成近端吻合，同时 主动脉瓣置换者在升主动脉一次阻断下完成近端吻合。

结果：二尖瓣置换10例，主动脉瓣置换8例，双瓣膜置换4例。用国产机械瓣18例，进口机械瓣8例，生物瓣4例。同时行三尖瓣环成行12例，4例同时行室壁瘤切除。主动脉阻断时间44～151分钟；体外循环时间60～190分钟，平均103分钟。人均搭桥2.84只。手术后低心排2例需主动脉球囊反搏（IABP）支持，IABP支持18～72小时，1例因多器官功能衰竭术后1个月死亡，余21例均康复出院。术后对全部病人进行随访，结果患者心功能得到明显改善心绞痛均消失。

讨论 临床上，心脏瓣膜病变同时存在梗阻性冠状动脉病变并非少见，对这类患者应争取一期手术处理。瓣膜病变患者术前如无胸痛等症状，易漏诊合并的冠心病。Los等[3]对376例40岁以上的风湿性心脏病患者行冠状动脉造影，发现12.2％的患者存在明显冠状动脉病变需同期搭桥。我们目前对55岁以上的心脏瓣膜病术前常规行心脏冠状动脉造影，对55岁以下如有明确心绞痛症状或冠心病危险因素和高血压、糖尿病、高血脂等也行冠状动脉造影排除合并冠心病。根据这一标准，作者尚未遇到术前漏诊冠状动脉病变。由于中国的国情，不少风湿性心脏瓣膜病患者，常等到病情相当严重才接受外科手术治疗。本组22例风湿性心脏瓣膜病手术前18例有心脏衰竭病史，其中11例反复发作心衰。这些患者病史长，全身情况差，瓣膜损害多十分严重，多数同时存在严重三尖瓣关闭不全(本组14／22)；同时合并心肌缺血时，可以严重影响左室功能，增加手术风险。冠心病心肌缺血引起的心脏瓣膜功能不全，经常病变复杂，左心室明显扩大或伴肥厚与劳损，部分患者为大面积心肌梗死后形成巨大室壁瘤，与单纯冠状动脉搭桥患者比较，手术死亡率增加。术前左室EF<30％的严重左室功能不全患者，决定手术时应慎重；如冠状动脉又是弥漫性病变，无法达到良好的心肌血运重建时，决定手术时应更加慎重。对冠心病合并二尖瓣功能性反流者，术中最好用经食管超声心动图(TEE)进行评价。作者体会，轻一中度二尖瓣返流，如果左室大小正常，常无需处理；但对中度以上的二尖瓣返流，应积极处理。虽然Seipelt等[1]的262例结果显示二尖瓣成型或置换并不影响术后早期效果，但Reece等［4］的研究显示，二尖瓣成型组(54例)手术死亡率仅1.9％，而二尖瓣置换组(56例)手术死亡率10.7％。由于我国的特殊国情，如成型欠满意，术后短期内二次手术多难以被患者接受．因此，如术中注水试验或TEE提示二尖瓣成型效果不满意，需考虑瓣膜置换。本组有3例患者术中因成型效果不满意而改瓣膜置换，免去患者术后短期内需接受二次心脏手术的精神压力和经济负担。在人工瓣膜的选择上，我们采用的标准：如年龄>65岁，推荐生物瓣膜；<60岁，推荐机械瓣膜；如已经是长期慢性房颤和巨大左房，则适当放宽机械瓣的应用指征，因这类患者术后最好长期进行抗凝治疗。Akins等L5]也观察到，尽管选择机械瓣和生物瓣不影响远期生存率，但因机械瓣膜需长期抗凝治疗可影响患者的生存质量。

一期进行心脏瓣膜手术和冠状动脉搭桥，手术步骤多，手术时间长，尽管Reed和Nunley等的临床结果未显示术中心肌缺血时间和围手术期心肌梗死有明显相关性，但作者认为尽量缩短主动脉阻断时间仍是手术成功的关键之一。术中应特别注意心肌保护，采用经冠状静脉窦持续逆行灌注可取得更好的临床效果，特别适用于心脏双瓣置换加搭桥的患者(本组4例)。术后低心排仍是主要的死亡原因(本组1例)，因此如发现有明显低心排表现，应及早应用IABP(本组2例)，帮助稳定血液动力学。根据美国STS数据库统计，单纯冠状动脉搭桥手术死亡率1.8％～2.5％，而同期瓣膜加搭桥手术死亡率5.9％～11％ ．Dahlberg等[6]观察到影响同期瓣膜手术和冠状动脉搭桥远期生存率的主要因素并非瓣膜病变的病因，而是冠状动脉病变的范围和患者术前的心脏功能。Yamak等[7]的结果显示术前左室功能轻到中度损害者手术死亡率较低，术后远期生存率也明显提高。

参考文献：

[1] Seipelt RG，Schoendube FA，Vazquez－Jimenez JF，et a1．Combined mitral valve and coronary artery surgery：ischemic versus nonischemic mitral valve disease[J]．Eur    JCardiothorac Surg，2001，20(2)：270～275．

[2] 陈鑫，徐明，蒋英硕，等．左室内补片左室成型治疗心脏室壁瘤[J]．江苏医药，2004，30(9)658660．                                                                  [3] Lose VJ，Gupta SN，Joseph G，et a1．Prevalence of coronary artery disease in patients with rheumatic heartdisease in thecurrentera[J]．Indian Heart J，2004，56(2)：129～131，

[4] Reece TB，Tribble CG，Ellman PI，et a1．Mitral repair issuperior tO replacement when &nsociated with coronaryartery disease[J]．Ann Surg，2004，239(5)：671～675．

[5] Akins CW，Hilgenberg AD，Vlahakes GJ，et a1．Results ofbioprosthetic versus mechanical aortic valve replacementperformed with concomitant coronary artery bypass grafting[J]．Ann Thorac Surg，2002，74(4)：1098～1106．

[6] Dahlberg PS，Orszulak TA，Mullany CJ，et a1．1ate Out come of mitral valve surgery for patients with coronaryartery disease[J]．An n Thorac Surg，2003，76(5)：1539～1547．

[7] Yamak B，Ulus AT，Katircioglu SF，et a1．Surgery forcombined rheumatic valve and coronary artery disease[J]．Asian Cardiovasc Thorac Ann，1999，7(1)：33～36．

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