目的  比较右前外侧小切口（5-7cm）和传统正中开胸二尖瓣手术的临床结果，总结微创二尖瓣手术的经验体会。

方法  从2009年10月至2010年5月，符合标准（70岁以下，风湿性二尖瓣病变或二尖瓣脱垂，无主动脉瓣病变，心功能Ⅱ-Ⅳ级，既往无心脏或胸部手术史）的患者共50人, A组（小切口组）共24人（二尖瓣置换术18例，二尖瓣成形术6例,合并三尖瓣成形术2例，左房血栓清除术2例），经右前外侧小切口，股动静脉插管建立体外循环，经胸阻断后行二尖瓣置换或成形术。B组（正中切口组）共26人(二尖瓣置换术16例，二尖瓣成形术10例，合并三尖瓣成形术3例，左房血栓清除术1例)，行传统正中切口，升主动脉、上下腔静脉插管建立体外循环的二尖瓣置换或成形术。二尖瓣置换术均使用连续缝合法；二尖瓣成形术行成形前和/或后瓣，置入C型硬环。比较两组病人手术前后心脏变化、心功能指标（LVEF、pro-BNP）、肺功能指标、主动脉阻断时间、体外循环时间、术后引流量、输血量、术后监护情况、疼痛度等。于术前、术后第3天、术后第7天三个时间点抽血，测血浆NT-proBNP浓度，比较围手术期NT-proBNP变化情况及组间差别。测算术前、停体外循环后15分钟、1小时、4小时四个时间点的呼吸指数。

结果  两组患者均无院内死亡，无低心排综合征、呼吸系统及中枢神经系统并发症。小切口组所有患者均未因手术问题扩大切口或改成正中切口；无术后出血再开胸。所有患者均未出现伤口感染。两组阻断时间（33.5±12.6分钟vs32.2±11.3分钟 p=0.89）、转流时间（48.3±18.8分钟vs49.5±17.4分钟 p=0.86）无显著统计学差异。小切口二尖瓣手术最短阻断时间为18分钟。小切口组手术时间较正中切口组时间短（139.7±35.3min vs 186.6±46.5min p=0.04）。术后引流量小切口组较少（230±110ml vs 460±154ml p=0.02）。浓缩红细胞使用量两组无明显差别。行小切口手术患者术后呼吸机辅助通气时间及住院时间较短【8.6±2.7小时vs 14.1±6.5小时 p=0.006；7(7-8)天 vs 9(8-10)天 p=0.002】。两组ICU监护时间无显著差异。两组患者LV、LA均较前缩小，缩小程度无显著统计学差异。NT-proBNP术后第7日较术后第3日下降幅度大于30%者，小切口组40人（90.0%），正中切口组38人（80.9%），两组比较无显著统计学差异（p=0.59）。使用小切口二尖瓣手术对患者NT-proBNP影响与正中开胸二尖瓣手术无差别（p=0.38）。两组病例呼吸指数均在停体外循环后15分钟升到最高，之后逐渐改善；停体外循环后15分钟小切口组呼吸指数较正中切口组高(p<0.05)，停体外循环后1小时、4小时两组呼吸指数无显著统计学差异(p>0.05)。于术后第7日（小于7日出院者于出院当日）测量切口长度。小切口组切口明显短于正中切口组（5.9±0.6cm vs 22.4±2.5cm p<0.05）。

结论  右前外侧小切口二尖瓣手术安全可靠，可以达到和传统手术同样的疗效。同时创伤小，术后出血少，美容效果好，病人满意度高。 

作者：刘立明  黄柳柳  彭畅立  胡建国  陈和明 
单位：湖南省长沙市，中南大学湘雅二医院心胸外科（410011）

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