连续肾脏替代治疗在儿童复杂先天性心脏病术后

急性肾功能衰竭的治疗体会

迟超 刘宏宇 倪立新 宋默薇 刘畅

哈尔滨医科大学附属第一医院 心血管外科

【摘要】  目的 总结复杂先天性心脏病术后患儿应用连续性肾脏替代治疗的治疗体会，寻求提高该项技术的临床经验。方法 对1例使用连续性血液净化技术治疗的法鲁氏四联症性肺动脉闭锁矫治术后患儿进行总结。结果 连续肾脏替代过程顺利，连续肾脏替代后较净化前循环更加稳定，肾功能改善或毒物血药质量浓度明显下降。结论 连续肾脏替代作为一种新技术，为术后急性肾功能衰竭重症患儿的救治提供非常重要的及患儿赖以生存的内稳态平衡，成为危重症患儿的重要支持疗法，是一种应用安全可靠、疗效迅速、临床效果好的支持疗法。

【关键词】 复杂先天性心脏病；急性肾功能衰竭；连续肾脏替代治疗

连续肾脏替代治疗(CRRT)是指通过非肾途径将体内的代谢废物、抗体、免疫复合物、药物以及炎症介质、细胞因子、内毒素等有害物质从血液中排出体外以促使机体向康复状态转变的治疗方法［1］。广泛用于急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征、多脏器功能障碍、急性呼吸窘迫综合征、心源性休克、脑水肿、心力衰竭、严重的水电解质、酸碱失衡、药物或毒物中毒、败血症、免疫性疾病等。我科对一名法鲁氏四联症伴肺动脉闭锁矫治术后急性肾功能衰竭患者实施了连续肾脏替代治疗，现就治疗体会总结如下：

1  临床资料：

1.1  一般资料 男患，年龄7岁，体重10 kg，法鲁氏四联症伴肺动脉闭锁矫治术后低心排，肾功能进行性下降，术后48小时患者血钾进行性升高，应用CRRT治疗４８小时后生命体征趋于平稳，改为腹膜透析治疗，最终患者死于原发病所致的多器官功能衰竭。

1.2  方法  (1)装置：Prisma血液净化装置。(2)材料：①血液滤过器：为磺化聚丙烯腈膜，由高分子聚合材料膜制成，无毒、无热源，生物相容性好。阻力低、膜孔大、通透性好。根据年龄、公斤体重选择合适的滤器②管路：中心静脉单针双腔导管。③置换液：常采用腹膜透析液，根据人体血浆电解质成分配置，结合患儿血气结果加以调节。(3)血管通路：采用股静脉 (4)抗凝方法：该患有凝血功能障碍，采用无肝素化，应用生理盐水2小时一次冲洗管路。

２　治疗体会：

急性肾功能衰竭是体外循环心脏手术后的严重并发症，儿童复杂先心病因体外循环时间相对较长加之儿童肾脏发育不全，术后容易出现急性肾功能衰竭。出现急性肾衰后及时应用CRRT治疗或其他肾脏替代治疗，可能取得较好疗效。　

１．CRRT治疗时机选择：

符合其中1项开始CRRT治疗：符合两项应立即开始治疗[2]少尿(尿量<200ml/12h);无尿(尿量<50ml/12h); 严重的代谢性酸中毒(pH<7.1);氮质血症(血尿素浓度>30mmol/L);高热(体温高于39.5℃);高钾血症(血钾浓度>6.5mmol/L);可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎/脑病/神经病变/肌病);严重的钠失衡(血钠>160mmol/L或<115mmol/L);临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿);可滤过或透析的药物过量;在有肺水肿和(或)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)危险时需要输入大量血制品。本例为复杂先天性心脏病矫治术后多器官功能衰竭早期，应用CRRT治疗后循环逐渐趋于稳定，肺水肿减轻，离子紊乱得到纠正，CRRT治疗效果明显。

２．儿童CRRT使用注意事项：

（１）CRRT参数设定：血流量:儿童血容量少、导管口径细血流量小,血流量太小既影响治疗效果,又使血流缓慢,易致滤器和滤壶凝血,以5~10ml/kg较合适；预充量:小儿血容量小,所以预充量也小,如预充量(动静脉管路及滤器)大于8ml/kg,最好用全血预充。超滤率:儿童血容量少,超滤应持续缓慢进行,太快可致血压波动和血压下降。置换液流量:太快会致跨膜压太高,治疗无法进行。本例流量设置为130ml/ｈ，预充采用晶体预充，置换液流量为1000ml/ｈ，减少患者入量，本例采取置换液内加碳酸氢钠，体循环静脉给钙剂。

（２）回输血液加温：儿童体温调节能力差，回输血液必须加温，本例患者应用CRRT治疗２小时后体温由39.5℃降至３６℃，及时对回输血液加温后体温维持在３７℃。如果缺乏加温设施,小儿很容易出现体温不升、寒战、发抖,使血滤无法进行下去。

（３）儿童CRRT的监测 儿童调节能力有限,应及时监测血电解质,酸碱平衡!凝血功能情况,及时调整置换液配方、抗凝剂用量;动态监测心电、血压、呼吸及血氧饱和度,调整血流量、超滤率、越滤总量;绝大多数药物可透过滤器的半透膜,使血药浓度降低,所以经CRRT治疗后抗生素、升压药等药物用量需根据各种药物的滤过系数适当调整。本病例在CRRT治疗过程中血小板进行性下降可能与CRRT对血液成分的破坏有关，值得重视。

　　３． CRRT的优势：(1)有效清除循环中的炎性介质；(2)清除血液中的内毒素；(3)清除心肌抑制因子，改善心肌功能；(4)改善脓毒血症相关的免疫麻痹作用；(5)清除组织水

肿，改善组织氧利用；(6)调节水、电解质，酸碱平衡，清除代谢产物［２］。

CRRT最主要的优点是血流动力学稳定，其主要原因：(1)CRRT治疗时，由于能够持续缓慢的脱水，血液动力学稳定，低血压的发生率低，不会造成肾缺血，因此，它能减少缺血再灌注的发生，对肾功能的恢复以及机体的其他脏器都有很好的保护作用。(2)由于体内的毒素一直处于较低的水平，对机体的毒害也较轻。(3)CRRT持续进行，可以不断的补充水分、营养物质、治疗用药，较少的顾虑水平衡、氮平衡的问题。(4)CRRT治疗时置换液量很大，置换液温度大约在37℃ ，这样可以减低高热患者机体的温度，减轻应激反应，减少各种炎症介质的产生。(5)CRRT通过多种方式清除溶质，其中对流起主要作用。对大、中分子主要靠对流和吸附来清除，对小分子物质主要是通过对流和弥撒来清除。因此，CRRT治疗除了能清除血肌酐、尿素氮、电解质等小分子溶质外，还可以清除许多导致危重疾病发生、发展的炎性介质和毒性物质等中、大分子溶质，截断炎症介质的瀑布效应，如TNF-a、IL，l、IL-6、IL-8、PAF、心肌抑制因子等，减轻这些炎症因子对脏器的损害。(6)CRRT 治疗时能够保持酸碱平衡、离子稳定，细胞内外和血管内外的渗透压稳定，这是细胞膜活动的基本条件［4～7］。本例患儿在使用CRRT２小时后血流动力学趋于平稳，除上述原因还可能与CRRT治疗后，体循环容量负荷下降，使心功能得到恢复有关。

本患者虽最终死于原发病所致的多器官功能衰竭，但是应用CRRT治疗阶段患者肾功能及其他重要脏器功能均得到了不同程度的恢复的事实，使我们认识到CRRT在复杂先天性心脏病术后肾功能衰竭时及时应用可能取得较好的疗效。

参考文献：

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