中南大学湘雅二医院胸心外科监护室   周艳红

【摘要】本文回顾性分析了119例70岁以上高龄患者行体外循环心脏手术后并发症的情况，深入探讨了术后监护内容及并发症的处理，认为术后周到细致的监护和及时的处理是减少术后并发症的关键。

【关键词】  高龄患者 体外循环 术后监护

【Key words】  Senior patients；Ext racorporeal circulation；Postoperative Monitoring

随着社会的发展，人们的平均寿命不断延长，对生活质量的要求不断提高，需要进行体外循环心脏手术的老年患者数量不断增加。而老年患者身体各器官的生理性老年化以及合并高血压、糖尿病、呼吸功能不全、肾功能不全等多器官功能的疾病直接影响手术的效果及预后，文献报导70岁以上高龄患者行体外循环术后并发症的发生率明显高于低年龄组[1]，这就对我们术后监护和处理提出了更高的要求。我科2007年1月~2009年12月对119例70岁以上高龄患者行体外循环心脏手术，现将术后监护体会报告如下。

1  临床资料

1.1  一般资料

我科2007年1月~2009年12月对119例70岁以上高龄患者行体外循环心脏手术，其中男性90例，女性29例，年龄70~83岁，平均年龄73.6岁，其中冠心病72例（病变血管2~5支，行冠脉搭桥+换瓣手术11例），瓣膜病37例（行MVR20例、AVR14例、TVP2例、MVP1例），左房粘液瘤8例，ASD2例。本组病例术前心功能Ⅱ~Ⅳ级，合并高血压90例，糖尿病33例，慢性阻塞性肺疾病及肺部感染23例，慢性肾功能不全2例，其中并存两种以上疾病者35例。

1.2  术后并发症情况（见表）

表 术后并发症情况

2  术后监护与处理

2.1  术后监护

2.1.1  循环维护

术后常规心电监护、有创动脉压、中心静脉压监测，对心功能差的患者留置Swan-Ganz导管监测心输出量、肺动脉压、肺毛细血管楔压以及体、肺循环阻力以便综合判断患者血容量及心功能的情况。使用多巴胺、多巴酚丁胺支持心功能、硝普钠降血压及扩张阻力血管，CABG及AS行AVR的患者予硝酸甘油扩张冠脉。

2. 呼吸管理

高龄患者常合并呼吸功能的降低或慢性阻塞性肺疾病需延长呼吸机辅助时间，根据病情调节好呼吸机参数，并及时根据血气分析结果进行调整。及时抽吸出气道内分泌物。

3. 其他监测

定期监测肝肾功能指标、监测电解质及血糖的变化、监测消化系统的功能（有无腹胀、腹泻、消化不良、听诊肠鸣音）、严格控制出入水量，体温高和痰多时及时进行血、痰培养。

2.2  并发症的防治

高龄患者术后并发症的发生率明显高于低年龄组，本组患者中主要发生的并发症有低心排综合症、心律失常、低氧血症、出血、感染、肾功能不全、神经系统并发症。高龄患者有其生理和病理的特殊性，且术前多有其他合并症，术后并发症的发生不能完全避免，我们在监护过程中对于其体外循环术后并发症的防治也积累了一些经验。

2.2.1  低心排综合症

术后低心排综合症表现为心率快、血压低、中心静脉压高、脉压差小、中心温度高、尿少。发生低心排的原因主要是血容量不足和心脏泵的功能不全。导致心脏泵的功能不全的主要因素有：术前心功能差、术中心肌保护不佳、缺血再灌注损伤和手术损伤引起的心肌顿抑、再血管化不全、桥血管不通畅以及术后心梗、心包填塞及恶性心率失常。对于老年患者术前心功能的维护很重要，本组患者术前心功能多为Ⅲ~Ⅳ 级，我们的处理是术前对于冠心病患者积极控制高血压减慢心率一般使用β受体阻滞剂（倍他乐克）和钙通道阻滞剂（合贝爽）并坚持扩冠治疗减少心肌氧耗增加氧供，对于瓣膜病患者主要是强心利尿减轻心脏负担改善心功能。在心功能得到改善后再行手术可以减少术后低心排的发生，这也是我们在工作中得出的经验。随着手术水平的提高因手术原因引起的低心排综合症已很少发生。术后一旦发生低心排首先判断血容量是否不足，血容量不足表现为血压低、血压波动、静脉压低、颈静脉不充盈、按压肝脏血压有所升高。此时需加快输液速度，以输入胶体为主，减轻毛细血管渗漏。容量补足后中心静脉压升高，血压仍不能维持排除心包填塞的可能（床旁彩超排查）考虑心功能不全和血管麻痹加大多巴胺剂量，使用米力农强心，必要时加用肾上腺素和去甲肾上腺素维持血压，可考虑使用新活素，加大血管活性药物后仍不能维持及时使用IABP进行循环辅助。外科医生常根据患者术前心功能的情况预见性地在停体外循环机即刻即开始使用IABP进行辅助，有效改善了心功能不全患者尤其是冠心病患者的预后。

2.2.2  心律失常

术后常见的心律失常有窦性心动过速、窦性心动过缓、房颤、房性早搏、房室传导阻滞、室上性行动过速、室性心动过速、室扑和室颤。术后顽固的恶性心律失常可导致患者低心排或死亡，本组病例中三例患者分别因顽固室性心律和室上性心动过速影响心脏搏出导致低心排死亡。要预防术后恶性心律失常首先要明确病因，是否有发热、容量不足、电解质的紊乱、酸碱失衡、传导系统的损伤等，及时纠正可能的诱因，特别是要及时及时纠正酸中毒、维持血钾4.0~5.0mmo/lL。冠心病患者术后最常见的恶性心率失常是室颤，使用硝酸甘油扩张冠状动脉控制好血压和维持心肌的氧供和氧耗平衡是关键。排除诱因后，心率慢时可用654-2、异丙肾上腺素或多巴酚丁胺提快心率；胺碘酮可用于各种快速心律失常；利多卡因可用于室性心律失常，药物治疗无效可考虑起搏器治疗和电复律。

2.2.3  低氧血症

由于体外循环缺血再灌注损伤、开胸手术对肺顺应性的影响、输血所引起的微循环栓子和炎性介质前体对肺的损伤等都可引起术后肺功能下降[2]，术后存在血气胸也可导致低氧血症。老年患者术前常合并阻塞性肺部疾病肺顺应性下降，肺功能储备下降，或存在长期吸烟史、营养不良导致术后呼吸道分泌物难以排出因此更容易发生低氧血症。防治低氧血症：呼吸机辅助期间及时抽吸呼吸道内分泌物，脱机前先行试脱机，患者可以耐受再行拔除气管插管；血流动力学稳定的情况下加强利尿，减少血管外水；抗生素预防感染；支气管扩张药物治疗支气管痉挛。拔管后的营养支持、雾化吸入、肺部理疗和镇痛很重要，老年人常咳嗽无力，呼吸道分泌物潴留必要需再行吸痰。

2.2.4  出血

术后出血的原因主要有残留出血点；残留或反跳的肝素作用；血小板功能障碍；血小板减少；凝血因子缺乏；纤维蛋白溶解作用[2]。术后出血的预防：术前停用所有抗凝药和抗血小板药物纠正凝血功能异常；精细的外科手术操作；术中尽量使用肝素涂层管道；抗纤溶治疗；用鱼精蛋白完全中和肝素使ACT回到基线；考虑有止血异常者使用成分输血（血小板、冷沉淀）。术后出血的处理：保持引流管通畅；使用止血药物；加温保暖；控制高血压和寒颤；监测凝血功能；输入机器血后及时追加鱼精蛋白；HCT<30%，输入浓缩红细胞；输入血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀补充血小板和凝血因子；有呼吸机辅助时加大PEEP到8～10cmH2O,同时监测循环情况。经药物治疗后出血无逐渐减少或怀疑心包填塞需开胸探查。开胸探查的标准如下[3]：1.出血> 400ml／h，达1小时；2.出血> 300ml／h，持续2～3小时；出血> 200ml／h，持续4小时。

2.2.5  感染

术后感染常见于手术部位、呼吸道及尿路。老年患者合并糖尿病、肥胖、COPD和营养不良是发生术后感染的危险因素，本组病例主要因呼吸机辅助时间延长而引起的肺部感染。预防感染：术前积极控制感染和血糖；术中严格消毒和无菌操作，切皮前使用抗生素，尽量缩短手术时间；术后使用抗生素、无菌操作、控制血糖、条件允许尽早拔除有创管道尤其是中心管道；对于呼吸机辅助患者需摇高床头30°～40°，防胃食管反流；及时抽吸呼吸道分泌物；体温高或痰多时及时行血、痰液培养根据药敏结果使用抗生素，预计短期内无法拔管的患者及时行气管切开；动静脉置管等有创管道每天换药，留置尿管每天消毒两次，尿管留置时间超过一周需行膀胱冲洗。

2.2.6  肾功能不全

低心排、使用了肾损伤的药物、本身存在慢性肾功能不全、体外循环时间过长、体外循环流量低灌注压低都可能导致术后肾功能不全。老年患者合并糖尿病和高血压也是引起术后肾功能不全的危险因素[2] 在围术期需针对肾功能不全的诱因进行预防。术后一旦发生肾功能不全，表现为少尿（<0.5ml/kg·h或<400ml/24h）血清肌酐较术前升高50%[2]，也可表现为非少尿型肾功能不全（尿量>400ml/24h），但血清肌酐水平升高。肾功能不全的处理：维持循环稳定，保证肾灌注（MAP>60mmHg），老年患者合并高血压者常伴有肾动脉狭窄，需要较高的灌注压（MAP：70~80mmHg）；利尿脱水；扩张肾血管药物（小剂量多巴胺、新活素）；严格控制补液量，避免补钾；早期超滤或透析治疗。

2.2.7  神经系统并发症

神经系统并发症发生原因主要是主动脉内微栓和体外循环低灌注压或本身存在颈动脉疾病导致脑血流减少[2] 。本组病例神经系统并发症表现为苏醒延迟、躁动，经过改善脑灌注、脱水利尿治疗后均恢复。

2.3  合理用药

高龄患者因其各脏器功能减退和机体组成成分的改变易产生药物不良反应，用药前需掌握药物的作用机制、毒副作用、不良反应、代谢与排泄途径和老年人药代动力学的特点合理用药。原则上用药剂量宜小，间隔时间宜长，治疗过程中不仅要观察药物的治疗作用还要监测药物对肝、肾和骨髓的毒性保证用药安全。

参 考 文 献

[1] 侯晓彬,肖明第,刘沙.70 岁以上老年人体外循环心脏手术术后并发症分析.中华老年医学杂志,2006 ,25(1):35-37.

[2](英)Robert M.Bojar，高长青主译. 成人心脏外科围术期处理手册.北京:科学出版社,2007.293,328,545,552,625.

[3]Otero M,Santomauro EA,Alexander JC et al.Hypophosphatemia associated weaning failure in open heart patients,Chest1999;11:385S～6.