复杂型动脉导管未闭的外科治疗

白求恩国际和平医院心胸外科 郭 斌 柴巍 李晓辉 石 静 

摘要：复杂型动脉导管未闭是指合并其他先天性心脏、血管畸型的动脉导管未闭。由于伴发心内畸形，给诊断和手术治疗带来一定难度，处理不当易造成严重并发症，甚至导至死亡。本组 98例，女 56例，男 42例,PDA直径0.3-2.0cm。伴发心内畸形中室间隔缺损 49例，法洛四联症27例，房间隔缺损10例，室间隔缺损伴主动脉弓离断3例，合并风湿性心脏病二尖瓣狭9例。对复杂性动脉导管但由于伴发心内畸形，血流动力学心内、心外左→右分流相加，术前确诊并非易事，即便是经心导管和造影亦难于完全诊断，漏诊率较高。本组术前确诊率仅90.8%。结合术中肺动脉震颤的探查和右心异常回血的判定，可弥补术前的诊断不足。本组病例均采用胸骨正中切口。一期治疗PDA和心内伴发畸形。根据导管粗细，伴发心内畸形的不同，尤其是伴发严重肺动脉高压，肺动脉扩张程度的不同，可采用结扎法和深低温低流量经肺动脉缝闭PDA。手术治疗应注意以下几点：1、未闭粗大导管，尤其是合并重度肺高压者，为了避免分离意外应在体外循环并行状态下进行，特别是导管后壁的分离。2、伴有严重肺动脉高压者，肺动脉多半处于极度扩张状态，导管的暴露及分离十分困难，危险，稍有不慎则可造成导管意外破裂。此时宜采用深低温（鼻咽温20°C）低流量，经肺动脉切开在直视下缝闭PDA。3、为避免心脏过早停跳和肺动脉的过度分流，可在体外循环开始后，于左右肺动脉分叉处自主肺动脉前壁向后上压迫未闭动脉导管的开口，阻止体肺分流，并尽早切开肺动脉，在肺动脉腔内用手指或置入佛雷氏尿管控制导管出血。4、避免生命依赖型导管的误扎。强调术前对四肢血压，血氧饱和度的同步监测和术中结扎前后下肢血压，血氧饱和度的同步监测则可避免此悲剧的发生。

复杂型动脉导管未闭(PDA)是指合并其他先天性心脏、血管畸型的动脉导管未闭。在复杂型动脉导管未闭的外科治疗中，准确及时的发现和恰当的处理PDA，决定着治疗的结果，需特别引起重视。我科自1978.2-2009.12对98例复杂型动脉导管未闭实施手术治疗，现将结果报告如下：

临床资料与方法

一般资料：本组98例，女56例，男42例,年龄3-46岁。PDA直径0.3-2.0cm。91例位于主动脉峡部和左肺动脉起始部之间。7例起源于升主动脉和主肺动脉之间。复杂型动脉导管未闭占同期收治PDA的15.5%(98/633)。伴发心内畸形中室间隔缺损49例，法洛四联症27例，房间隔缺损10例，室间隔缺损伴主动脉弓离断3例，合并风湿性心脏病二尖瓣狭窄9例。合并单纯室间隔缺损者最多，占50%。89例（90.8%）通过术前检查得到确诊。52例伴有重度肺动脉高压。11例伴有细菌性心内膜炎。87例采用结扎法治疗PDA 。其中75例在转流前完成分离，结扎。12例粗大导管为避免分离意外，在转流并行状态完成分离，结扎。11例采用深低温低流量法经肺动脉在直视下缝合或补片闭合PDA。

手术方法： 本组病历均采用胸骨正中切口一期治疗PDA和心内伴发畸形。在插管、体外循环建立后，沿主肺动脉远端剪开心包反折，分离肺动脉至左肺动脉起始部，确认、暴露PDA后以直角钳分离导管后方，在体外循环并行状态下，10号丝线双重结扎PDA。对未闭粗大导管为了避勉分离意外应在体外循环并行状态下进行分离、结扎。对伴有严重肺动脉高压、肺动脉极度扩张者，则行全身降温至鼻咽温20℃，减低灌注流量为30-60ml/min/kg，在直视下缝合或补片闭合PDA。

结果：本组术后早期死亡 2例，系合并室间隔缺损伴主动脉弓离断，未能提前修复主动脉弓离断，而误扎生命依赖导管，导致肾衰。其余痊愈出院。随访3个月至30年，恢复良好，无晚期死亡。

讨论

     自从1938年Gross采用结扎法治疗PDA，单纯PDA的治疗已成为胸外科较成熟的技术。国外文献报道复杂型PDA发病率约占PDA总数的7-12%，国内报道发病率最高达22.1%。复杂型PDA在诊断和手术中有一定难度，处理不当易造成严重并发症，甚至导至死亡。蒋振斌等报道复杂型PDA的手术死亡率达17%。PDA可能连接于肺动脉及主动脉弓近端及其分支的任何部位，但大部位于主动脉峡部和左肺动脉起始部。本组有两例起源于升主动脉和主肺动脉之间。同时亦有起源于右肺动脉和右锁骨下动脉的报道。应引起充分注意。

单纯PDA，由于其存在特征性的体征和独特的X线表现，结合心脏彩超多能明确诊断，但对复杂型动脉导管由于伴发心内畸形，血流动力学心内、心外左→右分流相加，术前确诊并非易事，即便是经心导管和造影亦难于完全诊断，漏诊率较高。本组术前确诊率仅90.8%亦证实此点。严格的、常规性的术中肺动脉震颤的探查非常重要，可弥补术前的诊断不足。术中出现心内回流血液增多时，应首先考虑PDA的存在，并予以及时的探查和处理。术前四肢血压，血氧饱和度的同步监测可有效避免合并主动脉弓离断的误诊。

    复杂型PDA的处理方法应根据导管粗细，伴发心内畸形的不同，尤其是伴发严重肺动脉高压，肺动脉扩张程度的不同，而采用不同术式。

本组大部采用体外循环转流并行期，单纯结扎法治疗PDA。手术中应注意的问题。(1)未闭粗大导管，尤其是合并重度肺高压者，为了避免分离意外应在体外循环并行状态下进行，特别是导管后壁的分离。同时为避免导管切割，可先行暂时阻断导管，待完成降温，心脏停跳后，再结扎予留的10号丝线。(2)伴有严重肺动脉高压者，此时肺动脉多半处于极度扩张状态，PDA一般亦较粗大（直径1.5cm以上)，暴露及分离十分困难、危险。此时宜采用深低温低流量，经肺动脉切开在直视下闭合PDA。出现导管破裂者，亦可用手指暂时控制出血，迅速降温减低流量，在直视下直接缝合或补片闭合PDA。(3)为避免心脏过早停跳和肺动脉的过度分流，可在体外循环开始后，于左右肺动脉分叉处自主肺动脉前壁向后上压迫未闭动脉导管的开口，阻止体肺分流，并尽早切开肺动脉，在肺动脉腔内用手指或弗雷氏导管控制导管出血，然后分离结扎PDA。(4)避免生命依赖型导管的误扎，本组有2例合并室间隔缺损伴主动脉弓离断，术前未能确诊，因术中持续无尿，再次探查证实主动脉弓离断，虽经修复，但因术后肾衰死亡。此后强调术前对四肢血压，血氧饱和度的同步监测和术中结扎前后下肢血压，血氧饱和度的同步监测则避免了此悲剧的发生。文献中亦有误扎降主动脉和左肺动脉的报道，应引起充分注意。在结扎PDA前，一定要再次确认PDA周围的解剖，包括主动脉、左、右肺动脉。(5)注意异常起源的导管，虽然大部分导管位于主动脉峡部和左肺动脉起始部之间，但亦有可能起源于肺动脉及主动脉弓近端及其分支的任何部位。本组有2例起源于升主动脉和主肺动脉之间。(6)建立严格、可靠的下肢动脉血压监测。在结扎PDA前，要先暂时阻断，如果出现低血压，心动过缓等表现则提示患者无法耐受导管阻断，可能为生命依赖型PDA。(7)一期手术治疗 PDA及伴发的心内畸形，可避免二次手术的损伤，处理得当不失为安全、有效的治疗方法。

    对合并左向右分流心内畸形的(房间隔缺损、室间隔缺损）病例，由于PDA的存在，血流动力学心内、心外左→右分流相加,使得分流量明显加大。肺动脉高压出现的时间以及程度，均较单一病变严重，同时患者发育也较差。要强调围手术期肺动脉降压处理。术前给予常规吸氧，口服或静脉应用血管扩张药物。对合并细菌性心内膜炎者更应加强抗菌治疗。术后常规监测肺动脉压，呼吸机辅助时间应适当延长。合并重度肺动脉高压者，呼吸机辅助时间应在24小时以上。常规给予PEEP，预防间质肺水肿的出现。近年我们使用术后吸入一氧化氮的方法选择性扩张肺动脉，可明显降低肺动脉高压危象的发生，提高手术成功率。

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