急性心肌梗死近期行不停跳冠状动脉搭桥术的临床分析

薛松    谢波    徐根兴    胡振雷    连峰    黄日太    刘沙

（上海交通大学医学院附属仁济医院 心胸外科，上海 200127）

    摘要： 目的  总结急性心肌梗死(AMI)后近期行不停跳冠状动脉搭桥术(OPCAB)的临床疗效。  方法  2006年1月～2010年3月239例患者，在AMI后14～27(20.55±3.91)d行OPCAB，术前磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)(15.82±6.24)IU/L，心肌肌钙蛋白I(cTnI)(0.06±0.04)ng/ml。将同期无心肌梗死史的OPCAB 406例作为对照组，比较、分析两组的各项临床资料。  结果   AMI组与无心肌梗死组相比，两组桥血管支数和LIMA应用率无明显差异(P＞0.05)。AMI组术后使用多巴胺明显多于对照组(61.51%vs.37.44%, P=0.001),术中/后行IABP亦多于对照组，但无统计学差异(7.95%vs.4.43%, P=0.064)。两组术后新发房颤发生率无明显差异(P＞0.05)；AMI组AKI发生率明显高于对照组(13.81%vs.8.62%, P=0.038)。AMI组输注红悬液量及术后引流量均明显多于对照组[分别为(373.68±69.54)vs.(289.78±43.33)ml,P=0.005;(385.18±93.22)vs.(316.41±70.05)ml,P=0.022]，但两组二次开胸止血率无统计学差异(P＞0.05)。AMI组术后30d死亡率(2.51%)高于对照组(1.48%)，但并无统计学差异(P＞0.05)。两组在ICU驻留时间和术后住院时间上均无明显差异(P＞0.05)。  结论  在AMI发生2～4周、待CK-MB和cTnI水平恢复至正常范围后，行OPCAB是相对安全的。其手术死亡率低于预期，而且同无心肌梗死史的OPCAB死亡率无明显差异。

    关键词：  心肌梗死； 冠状动脉分流术； 死亡率

    Clinical Analysis of Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting Following Acute Myocardial Infarction   XUE Song，XIE Bo，XU Gen-xing，HU Zhen-lei，LIAN Feng，HUANG Ri-tai，LIU Sha. (Department of Cardiothoracic Surgery，Renji Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200127，P.R.China. E-mail：xuesong64@163.com)

    Abstract： Objective  To analyze the clinical outcomes of off-pump coronary artery bypass grafting(OPCAB) following acute myocardial infarction(AMI).   Methods  From January 2006 through March 2010, 239 patients underwent OPCAB at 14～27(20.55±3.91)d following AMI, of whom the preoperative CK-MB value was (15.82±6.24)IU/L and cTnI was (0.06±0.04)ng/ml. The clinical data of 406 patients undergoing OPCAB at the same period without preoperative MI were also collected as the control group for comparison.   Results  There was no significant difference between the two groups in grafts per patient and LIMA usage(P>0.05). There was more incidence of dopamine usage in AMI group than control group(61.51%vs.37.44%, P=0.001). Although AMI group underwent more perioperative IABP, but there was no significant difference(7.95%vs.4.43%, P=0.064). Concerned about major postoperative adverse events, AMI group held higher incidence of acute kidney injury than control group(13.81%vs.8.62%, P=0.038), while there was no significant difference between two groups in the incidence of postoperative atrial fibrillation(P>0.05). There was more blood transfusion usage and postoperative bleeding in AMI group than control group[(373.68±69.54)vs.(289.78±43.33)ml, P=0.005; (385.18±93.22)vs.(316.41±70.05)ml, P=0.022, respectively], however, there was no significant difference in re-exploration (P>0.05). The postoperative 30d-mortality of AMI group(2.51%) was higher than that of control group(1.48%), but there was no significant difference(P>0.05). Meanwhile, there was no significant difference between two groups in ICU stay time and postoperative hospital time(P>0.05).   Conclusion  OPCAB might be perfomed safely at 2～4 weeks following AMI, while preoperative CK-MB and cTnI value have returned to normal range.

    Key word： Myocardial infarction (MI)； Coronary artery bypass grafting (CABG)； Mortality rate

    从2006年开始，我科在患者发生急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)后2～4周施行不停跳冠状动脉搭桥术(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB)，现总结报道如下。

    临床资料与方法

    1．1  一般资料

    2006年1月～2010年3月共239例患者，占同期OPCAB总数的26.64%(239/897)，上述患者在进入我科时均距发生AMI＞6h。其中男191例，女48例；年龄42～89岁，平均(69.30±10.23)岁。ST段抬高急性心肌梗死(STEAMI)205例，非ST段抬高急性心肌梗死(NSTEAMI)34例。有19例为第二次AMI，其余均为初次AMI；12例接受过介入治疗，共植入支架31枚。心肌梗死部位前壁占73.64%,下壁18.83%，后壁7.53%。临床心功能Killip分级Ⅰ级173例，Ⅱ48级例，Ⅲ级13例，Ⅳ级5例。术前合并高血压147例，糖尿病84例，慢性阻塞性肺病23例，脑卒中11例，慢性肾功能不全31例,外周血管疾病14例。冠脉造影提示单支病变6例，2支病变58例，3支病变175例，合并左主干病变52例。心脏彩超测得术前左室射血分数(LVEF)0.28～0.75(0.53±0.15)，18例伴有轻度二尖瓣关闭不全。术前欧洲心脏手术风险评分(EuroSCORE)3～22(6.02±2.23)。术前11例行主动脉内球囊反搏(IABP)，2例行间歇性血液透析(IHD)。

    1．2  OPCAB方法

    全组患者在AMI后14～27(20.55±3.91)d行OPCAB，术前磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)(15.82±6.24)IU/L，心肌肌钙蛋白I(cTnI)(0.06±0.04)ng/ml。均采用全身麻醉，气管插管，桡动脉测压，右侧颈内静脉置入Swan-Ganz导管监测肺动脉压及血流动力学指标。胸部正中切口，常规取用左乳内动脉(LIMA)及大隐静脉(SV)作为桥血管材料。使用Medtronic Octopus或Medos固定器，切开靶血管，置入分流栓(shunt)后，依次完成LIMA与前降支(LAD)及各支桥血管吻合。

    1．3  观察指标

   选取同期无心肌梗死史的OPCAB共406例作为对照组，比较、分析两组的各项临床资料。术前资料中，AMI组EuroSCORE高于对照组[(6.02±2.23)vs.(5.11±1.62), P=0.038]，术前应用IABP多于对照组(4.60%vs.1.23%, P=0.008)；AMI组术前cTnI值亦高于对照组[(0.07±0.04)vs.(0.03±0.01)ng/ml, P=0.021]。余各项临床资料均无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1   AMI组和无心肌梗死组的术前资料比较

指标               AMI组(n=239)         无心肌梗死组(n=406)          P值
 
男性(例，%)         191(79.92)             312(76.85)                0.364
 
年龄(岁)            69.30±10.23           66.46±9.87               0.352
 
高血压(例，%)       147(61.51)             237(58.37)                0.434
 
糖尿病(例，%)       84(35.15)              149(36.70)                0.692
 
慢性阻塞性肺病(例，%)   23(9.62)           31(7.64)                  0.379
 
脑卒中(例，%)       11(4.60)               29(7.14)                  0.196
 
慢性肾功能不全(例，%)   31(12.97)          47(11.58)                 0.600
 
外周血管疾病(例，%)     14(5.86)           17(4.19)                  0.338
 
3支病变(例，%)      175(73.22)             304(74.88)                0.642
 
左主干病变(例，%)   52(21.76)              95(23.40)                 0.631
 
术前LVEF            0.53±0.15             0.55±0.13                0.641
 
伴轻度MI(例，%)     18(7.53)               26(6.40)                  0.583
 
EuroSCORE           6.02±2.23             5.11±1.62                0.038
 
术前IABP(例，%)     11(4.60)               5(1.23)                   0.008
 
术前CK-MB(IU/L)     15.82±6.24            12.40±6.33               0.085
 
术前cTnI(ng/ml)     0.07±0.04             0.03±0.01                0.021

    注： LVEF:左室射血分数； MI:二尖瓣关闭不全； EuroSCORE:欧洲心脏手术风险评分； IABP:主动脉内球囊反搏； CK-MB:磷酸肌酸激酶同工酶； cTnI:心肌肌钙蛋白I。

    1. 4  统计学分析

计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验(SPSS12.0统计软件包)。P < 0.05认为差别有统计学意义。

    结果

    术中搭桥1～5支，平均(3.26±0.90)支。231例(96.65%)应用LIMA，7例(2.93%)应用右侧桡动脉(RA)。术后新发房颤发生率25.94%(62/239)，急性肾损伤(AKI)发生率13.81%(33/239)；二次开胸止血5例。术中及术后19例行IABP，6例行连续性肾脏替代治疗(CRRT)。术后30d死亡率2.51%(6/239)，其中4例死于循环衰竭，1例死于IABP导致下肢坏死引起的高钾血症，1例死于肺部感染、感染性休克。

    AMI组与无心肌梗死组的术中、术后资料比较，见表二。结果发现，两组桥血管支数和LIMA应用率无明显差异(P＞0.05)。AMI组术后使用多巴胺明显多于对照组(61.51%vs.37.44%, P=0.001),术中/后行IABP亦多于对照组，但无统计学差异(7.95%vs.4.43%, P=0.064)。两组术后并发症方面，新发房颤发生率无明显差异(P＞0.05)；AMI组AKI发生率明显高于对照组(13.81%vs.8.62%, P=0.038)，但其中需要CRRT的患者无统计学差异(P＞0.05)。AMI组输注红悬液量及术后引流量均明显多于对照组[分别为(373.68±69.54)vs.(289.78±43.33)ml,P=0.005;(385.18±93.22)vs.(316.41±70.05)ml,P=0.022]，但两组二次开胸止血率无统计学差异(P＞0.05)。AMI组术后30d死亡率(2.51%)高于对照组(1.48%)，但并无统计学差异(P＞0.05)。两组在ICU驻留时间和术后住院时间上均无明显差异(P＞0.05)。

表2   AMI组和无心肌梗死组的术中、术后资料比较

指标               AMI组(n=239)          无心肌梗死组(n=406)        P值
 
桥血管支数(支)      3.26±0.90              3.22±0.91             0.689
 
应用LIMA(例，%)     231(96.65)              391(95.81)             0.818
 
使用多巴胺(例，%)   147(61.51)              152(37.44)             0.001
 
术后新发房颤发生率(%)   25.94               22.41                  0.309
 
术后AKI发生率(%)        13.81               8.62                   0.038
 
术中/后输红悬液量(ml) 373.68±69.54         289.78±43.33          0.005
 
术后引流量(ml)     385.18±93.22            316.41±70.05          0.022
 
二次开胸止血(例，%)   5(2.09)               4(0.99)                0.247
 
术中/后IABP(例，%)   19(7.95)               18(4.43)               0.064
 
术后CRRT(例，%)      6(2.51)                5(1.23)                0.226
 
术后30d死亡率(%)     2.51                   1.48                   0.349
 
ICU驻留时间(d)       2.01±0.95             1.78±0.98             0.100
 
术后住院时间(d)      10.33±4.16            9.89±4.52             0.372

    注： LIMA:左乳内动脉； AKI:急性肾损伤； IABP:主动脉内球囊反搏； CRRT:连续性肾脏替代治疗。

    讨论

    急性心肌梗死(AMI)后最重要的治疗策略就是尽早开通梗死相关冠状动脉(IRA)，从而实现再灌注；无论是采用经皮冠状动脉介入治疗(PCI)还是急诊冠状动脉搭桥术(ECABG)，均能有效地挽救存活心肌，限制和缩小梗死面积，改善左室功能，进而明显降低AMI病死率[1]。一般认为，AMI后6h内是行ECABG的“时间窗”[2]，在此时间内施行手术能够有效改善患者预后。同时，一旦AMI并发血流动力学不稳定、心源性休克、机械性并发症及PCI治疗失败或出现意外时，均是ECABG的强烈指征[3]。

    但是，临床上经常遇到距离AMI发生＞6h、超过ECABG的“时间窗”，而且不具备上述强烈指征的患者；对于这类患者，由于心肌组织严重水肿坏死，而且机体处于高度应激和全身炎症反应的状况，所以选择手术治疗时，必须考虑两个问题。一是AMI后晚期开通IRA实现再灌注是否有益于改善患者的预后。有研究发现[4]，由于AMI发生时伴多支病变者已事先存在侧支循环或存在微弱前向血流，或者反复发生微血栓形成和自溶造成缺血预处理效应，使梗死区心肌并非完全坏死，存在“冬眠”或“顿抑”心肌，即使晚期开通IRA，这些心肌的收缩功能仍将逐渐恢复，进而减轻室壁运动障碍，改善心脏泵血。二是如何选择理想的手术时机，提高手术的安全性，避免造成严重的并发症和较高的手术死亡率。针对这个问题，近年来已经涌现出较多的临床研究和证据[5～8]。Lee等[5]回顾性地分析了1991～1996年纽约州33个中心、共32099例急性透壁心梗后接受CABG的患者，结果发现在AMI发生后6h～1d、1～3d、4～7d、7～14d和≥15d的各个时间段内行CABG，其院内死亡率分别为13.8%、7.9%、3.8%、2.9%和2.7%。研究者通过对43个可能的危险因素进行多因素分析后，发现AMI后3d内行CABG是院内死亡的独立危险因素，故建议除了具有强烈指征（如机械性并发症）外，AMI后应至少等待3d以后才能行CABG。另一项涉及9476例患者的临床研究[6]也得到了与上述类似的结论。国内高峰等[7]将233例CABG分为AMI组和心绞痛组，通过比较发现，CABG距离AMI发生≤3d者，手术死亡率明显高于心绞痛组(14.6%vs.2.3%, P=0.033)；4～10d者，死亡率(2.7%)与心绞痛组相比无统计学差异(P= 0.67)；11～30d者无手术死亡。Abd-Alaal等[8]研究发现，AMI后过早行CABG，不仅手术死亡率高，而且术后并发症发生率亦明显升高。

    在本研究中，我们选择在AMI发生后2～4周行手术治疗，除了上述临床证据以外，还依据磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)和心肌肌钙蛋白I(cTnI)在AMI后的动态变化趋势。CK-MB和cTnI均是灵敏、特异性好的心肌损伤监测的生物学标记，但AMI后cTnI升高持续时间较长，可达10～15d，而CK-MB在3d后即可恢复正常。有研究认为[7,9]，CK-MB<100IU/L后行CABG是安全的，提示AMI后适当的等待有利于提高手术安全性。在另一项研究中，Paparella等[10]发现在发生AMI后21d内行非急诊CABG的患者中，术前的cTnI水平与术后的主要不良事件发生率呈正相关（包括低心排综合征、应用IABP、机械通气＞72h、AKI和手术死亡率）。通过多因素分析发现术前cTnI＞0.15ng/ml是术后半年死亡率的独立预测因素(OR,3.7;P=0.046)。我们发现通过AMI后14～27(20.55±3.91)d的等待，患者术前的CK-MB为(15.82±6.24)IU/L、cTnI为(0.07±0.04)ng/ml，均已降至正常水平，但cTnI仍高于对照组(P= 0.021)。

    在AMI后再血管化术式的选择上，尽管最近的一些大型临床荟萃分析[11,12]并未证实不停跳冠状动脉搭桥术(OPCAB)在手术死亡率和主要不良事件上(包括脑卒中、围术期心梗、移植血管再狭窄等)优于体外循环下CABG；但是由于其可以避免体外循环导致的缺血再灌注损伤和全身炎症反应，目前已有诸多证据倾向于在AMI后选择OPCAB[9,13,14]。Takai等[13]报道，连续43例AMI患者，术前6例(14%)已发生心源性休克、20例(46.5%)行IABP，在AMI后平均4.6d行OPCAB术，结果手术死亡率仅为4.7%。在另一项研究中[14]，提示虽然AMI后早期行OPCAB和体外循环下CABG两组术后并发症发生率无统计学差异，但发生AKI、肺部感染、多器官功能障碍综合征(MODS)等严重并发症及死亡率OPCAB组低于后者。

    在本研究中，我们在AMI后(20.55±3.91)d行OPCAB，并将同期无心肌梗死史的OPCAB病例作为对照组，分析AMI后近期行OPCAB的临床效果及安全性。术前AMI组EuroSCORE高于对照组[(6.02±2.23)vs.(5.11±1.62), P=0.038]，全组患者的平均EuroSCORE已到达高危；预期手术死亡率4.5%[15]，实际术后30d死亡率2.51%，而且虽然高于对照组(1.48%)，但并无统计学差异(P＞0.05)。死亡原因主要还是循环衰竭(66.67%)，故如何维持循环稳定、积极改善心功能是围术期处理中最重要的问题。AMI组术后使用多巴胺明显多于对照组(61.51%vs.37.44%, P=0.001)，应及时、合理地使用正性肌力药物；同时，应在围术期积极地应用IABP[16]，增加心肌血供、减少氧耗，改善心排量。

    在术后并发症方面，两组新发房颤发生率无明显差异(P＞0.05)，这与文献报道[13,14]相符合。而AMI组AKI发生率明显高于对照组(13.81%vs.8.62%, P=0.038)，但其中需要CRRT的患者无统计学差异(P＞0.05)。AMI组AKI发生率较高的原因，可能与围术期应激反应、循环波动、造影剂和缩血管药物的使用有关[17]。此外，AMI组输红悬液量及术后引流量均明显多于对照组[分别为(373.68±69.54) vs.(289.78±43.33)ml,P=0.005；(385.18±93.22)vs.(316.41±70.05)ml,P=0.022]，这与术前使用抗血小板药物有关，故根据2008年EACTS指南[18]，术前5～7d应停用氯吡格雷或阿司匹林，改用低分子肝素抗凝；术中应严密止血，并可使用氨甲环酸[19]；术后及时补充血小板，特别是行IABP的患者。

综上所述，通过本研究初步证实，在AMI发生2～4周、待CK-MB和cTnI水平恢复至正常范围后，行OPCAB是相对安全的。其手术死亡率低于预期，而且同无心肌梗死史的OPCAB死亡率无明显差异。积极行IABP、严密止血和及时处理并发症，是围术期处理的重点。

参  考  文  献

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