急诊冠状动脉搭桥术时机的选择和效果分析

刘宏宇 王柏春 倪立新 张国伟 刘宗泓 宋巍 樊占威

哈尔滨医科大学附属第一医院心血管外科

    目的：本文总结83例急诊冠状动脉搭桥手术经验，目的在于探讨急诊冠状动脉搭桥术时机的选择和效果分析。

    资料与方法：急诊冠脉搭桥手术（ECABG）是相对于常规CABG而言,通常指在明确患者有手术指征后数小时内开始并完成该手术。1997年3月至2009年1月，作者共完成冠状动脉搭桥手术2726例，其中ECABG83例，占同期CABG手术的3.04%。其中男性55例 、女性28例。年龄在45-76岁之间，平均年龄61±10.3岁。合并疾病: 高血压病 59例，糖尿病 29例，高血脂57例，慢性肾功不全7例，陈旧性脑梗塞18例。 急性心肌梗塞45例(伴机械并发症18例:其中乳头肌功能不全2例，室间隔穿孔3例，室壁瘤13例），PTCA或溶栓术后6例，药物不能控制的不稳心绞痛24例，冠状动脉支架术后5例，术前心梗心脏停跳行心肺复苏3例。冠状动脉狭窄支数：单支病变4例，双支病变22例，三支病变57例。术前心功能（NYHA）分级： Ⅲ级45例，Ⅳ级38例。术前收缩压/平均动脉压在(87±24)mmHg/(54±14)mmHg。左室射血分数（EF值）在26%-54%。（其中病情危重未测EF值的7例）。IABP应用情况 ：术前应用11例，术中、术后应用9例。术式：CABG （其中6例在体外循环心脏不停跳下完成） 76例，OPCABG 7例。移植血管数：共移植血管桥 197支， 平均移植血管桥2.37支。

    结果:实施急诊冠脉搭桥手术83例, 76例手术成功。死亡7例，死亡率8.4%，其中1例为顽固性心律失常，4例为低心排综合征，1例为呼吸衰竭， 1例为多脏器功能衰竭。AMI发病在6小时以内的49例，死亡1例；AMI发病在6至8小时的14例，死亡1例；AMI发病在8至10小时12例，死亡2例；AMI发病超过10小时的9例，死亡2例。

    讨论：急诊CABG的患者往往病情较重,或伴有心源性休克、严重心律失常、甚至心跳复苏后难以维持循环。急诊冠脉搭桥手术目的就是在最短的时间内，恢复缺血心肌的血液供应，从根本上缓解心肌缺血。及时早期开通梗死相关血管是抢救急性心肌梗死(AMI)患者的关键，溶栓及急诊PTCA是开通血管的重要手段，ECABG是抢救上述方法失败患者的最有效方法 。

    急诊CABG在搭桥方法上与择期手术基本相同。其原则是：尽快建立体外循环，减少缺血心肌能量的消耗，术中维持较高的灌注压力。 术中对70% 以上狭窄且直径大于lmm的冠状动脉都进行搭桥，尽可能达到 完全再血管化，提高术后远期效果。急性心肌梗死病人手术时机选择：循环稳定的,6小时之内手术;6小时以上,等6-8周;循环不稳定的,术前应用IABP,急诊手术。

    随着经验的积累和设备及抢救手段的完善，近年急诊CABG死亡率已降至10%-30%，但仍远高于择期CABG病人的围术期死亡率，术后恢复过程慢，病人如果康复，其长期效果与择期CABG相似。本组择期CABG2643例，围手术期死亡10例，死亡率0.38%。随着冠状动脉搭桥手术在我国的推广和普及,心脏外科医生将会面临越来越多的急诊病人,急诊冠状动脉搭桥手术是减少心肌梗死的区域,挽救冬眠心肌和顿抑心肌，最终挽救病人生命的重要方法。

    关键词：急诊；冠状动脉搭桥；效果分析

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