急性A型主动脉夹层全弓替换加支架象鼻植入手术的改进：
单分支支架血管植入技术

  陈良万  卢琳  戴小幅  张贵灿  曹华 杨国锋
作者单位：350001 福州.福建医科大学附属协和医院心外科

    [摘要] 目的 探讨单分支支架血管植入技术简化急性A型主动脉夹层全主动脉弓替换术的可行性。 方法  2008年6月至2009年9月，23例急性A型主动脉夹层患者接受升主动脉及全主动脉弓人造血管替换和单分支支架血管植入术。当体外循环鼻咽温度降至20℃时，停止下半身灌注，横断左颈总动脉并缝闭其近端开口。于左颈总动脉和无名动脉间横断主动脉弓，将单分支支架血管植入近端胸降主动脉真腔内，并将其分支植入左锁骨下动脉。应用三分支人造血管替换升主动脉和主动脉弓，并与无名动脉、左颈总动脉相连接。 结果  术中均能顺利地植入单分支支架血管。平均体外循环时间、心肌阻断时间、下半身停止灌注时间和选择性脑灌注时间分别为160.7±32.18、96.8±19.73、20.9±4.34和30.7±6.18min。术后无并发症，均痊愈出院。术后三个月电子束CT检查结果示：主干支架血管和分支支架血管通畅，周围无血流，单分支支架血管植入部位的主动脉夹层假腔闭合。 结论  应用单分支支架血管直视植入来简化急性A型主动脉夹层全主动脉弓替换是可行的；这种方法避免了常规主动脉弓替换术中较深部位的左锁骨下动脉吻合和左锁骨下动脉远端的远端人造血管-降主动脉吻合。 

    [关键词] 主动脉疾病； 主动脉， 胸； 血管假体置入；  支架 
   
    Modification of total arch replacement combined with open placement of stent graft 
in acute type A aortic dissection: open single-
branched stent graft placement technique CHEN Liang-wan,LU Lin,DAI Xiao-fu,et al.
(Department of Cardiac Surgery,Union Hospital,Fujian Medical University,
Fuzhou 350001,China.)
[Abstract] Objective  The primary experience of open single-
branched stent graft placement technique for simplizing total arch replacement in acut 
standford type A aortic dissection was reported. Methods  Between June 2008 and 
September 2009, 23 patients with acute Stanford type A aortic dissection underwent 
total arch replacement combined with open single-branched stent graft placement. When core cooling to a 20℃ nasophageal temperature,
 perfusion to the lower body was discontinued and the left common carotid artery was 
transected at its ostium. The arch was transected at a predetermined line between 
the innominate artery and left common carotid artery. Through the transverse incision, 
the single-
branched stent graft was inserted into the true lumen of the descending aorta, and 
side arm stent graft was positioned into the left subclaivian artery.The transected 
stump of the arch was reconstructed by inner proximal stent-
free Dacron tube of the main graft and outer Teflon felt, and subsequently continuous 
anastomosis to the 3-branched Dacron tube graft was made. Results Open single-}branched stent graft placement was technically successful in all patients. 
The mean cardiopulmonary bypass time, aortic cross-
clamp time, lower body arrest time and selective cerebral perfusion time were 
160.7±32.18、96.8±19.73、
0.9±4.34 and 30.7±6.18 minutes, respectively. All patients were discharged }
from hospital withod any complication. Their computed tomographic scans at }
3 months postoperatively showed that all stent grafts were fully opened and 
not kinked, there was not space or blood flow surrounding the single-
branched stent graft. The false lumen of the descending aorta arround the stent 
graft closed with thrombus in all cases. Conclusions Open single-
branched stent graft placement is a new effective technique for simplizing 
total arch replacement in acute type A aortic dissection. With this technique, 
the left subclavian artery anastomosis and distal aortic anastomosis at the 
descending aorta can be avoided.. 
    Key words:  Aortic dissection; blood vessel prosthesis implantation; stents; 
Aorta, thoracic

    单纯升主动脉人造血管替换是外科治疗急性Stanford A型主动脉夹层的经典方法（¹）。然而，单纯升主动脉替换术后主动脉弓及其远端主动脉残存假腔的扩张和破裂是影响术后远期效果的最主要因素（²）。近年发展起来的术中支架象鼻置入和带四分支人造血管替换主动脉弓不仅在术中替换了病变的升主动脉和主动脉弓，而且支架象鼻的植入有利于防止远端主动脉吻合口出血、促进远端主动脉真腔的扩大和假腔的闭合，因而被认为是单纯升主动脉替换术后预计残存假腔扩张和破裂可能性大的急性A型主动脉夹层患者的最佳手术方法（^3,4）。在这方法中，主动脉弓三分支血管需分别与人造血管的相应分支吻合，且远端主动脉吻合口常位于左锁骨下动脉远端。其中左锁骨下动脉的吻合和位于左锁骨下动脉远端的远端主动脉吻合，因位置深，操作困难，一旦发生吻合口出血不易止血，此外，在游离、吻合和止血操作过程中，易损伤喉返神经和膈神经（^3,4,5）。为此，我们采用术中单分支支架血管植入方法来避免左锁骨下动脉吻合和位于左锁骨下动脉远端的远端主动脉吻合，从而简化手术，获得满意的临床效果，现报道如下。

资料与方法

    1.临床资料
    2008年6月至2009年9月，23例急性A型主动脉夹层患者接受升主动脉及全主动脉弓人造血管替换和单分支支架血管植入术。23例患者中，男性14例，女性9例，平均年龄51±11.6岁（29～67岁）。全部病例均经电子束CT和床旁超声心动图检查明确术前诊断。内膜破口位于升主动脉7例，位于主动脉弓内5例，位于近端降主动脉逆行剥离至升主动脉11例。5例为典型的马凡综合症，13例为长期高血压患者。合并主动脉瓣中度以上返流7例，一过性脑缺血1例，心包填塞1例。所有患者在明确诊断后4小时内接受手术。发病至手术时间平均为5天（1～14天）。

    2.单分支支架血管
    单分支支架血管是在常规直型降主动脉支架血管上加一小的分支支架血管而成。常规直型降主动脉支架血管为自我膨胀的金属支架外覆Dacron人造血管（上海微创公司产品），长100mm，直径26或28mm，在近端有一长为10mm无支架的缝合区。分支支架血管由自我膨胀的镍钛记忆金支架外覆聚乙烯纤维血管材料形成（北京裕恒佳科技有限公司产品），长30mm，直径为10～14mm。
于直型降主动脉支架血管近端距边缘约6mm处开一直径10～12mm的小孔，用4-0prolene线连续缝合，将分支支架血管缝合于开孔处。降主动脉支架血管和分支支架血管分别用绑线捆绑收缩在二根输送杆上。
    3.手术方法：手术均在全麻气管插管和体外循环下完成。术中建立上、下肢动脉压监测。常规放置食道内超声心动图探头。胸骨正中切口。经右腋动脉放置灌注管和经右房放置上、下腔静脉引流管建立体外循环。体外循环流量为2.4～2.6L·min-1·Kg-1，经左、右冠状动脉开口间断灌注冷血心搏停跳液保护心肌。在体外循环降温过程中，充分游离无名动脉和左颈总动脉。于无名动脉近端阻断升主动脉，切开升主动脉并在窦管连接部稍上方横断升主动脉，先进行近端操作，如主动脉瓣修复、窦部重建等，然后进行断端重建，重建后的主动脉根部断端与人造血管（直径为26mm或28mm）相吻合（4-0prolene缝线连续缝合）。当鼻咽温降至20℃ （通常肛温为22～23℃）时，将主动脉灌注流量降至10-15ml·Kg -1·min -1 ，于主动脉弓上3-5cm处阻断无名动脉和左颈总动脉，移开升主动脉阻断钳，横断左颈总动脉根部并缝合其近端开口。于无名动脉和左颈总动脉间横断主动脉，经此主动脉切口识别近端降主动脉真腔和左锁骨下动脉真腔开口后，将单分支支架血管插入近端降主动脉的真腔内，并将其分支支架血管置入左锁骨下动脉的真腔内，依次释放主干支架血管和左锁骨下动脉分支支架血管，使用带气囊导管或探条扩张支架血管，并检查主干支架血管和分支支架血管有无扭曲和打折。应用主动脉壁外置的涤纶补片和腔内主干支架血管近端无支架的缝合区与主动脉断端进行三明治式断端重建，重建后的断端与替换主动脉弓的三分支Dacron人造血管相吻合，吻合后经灌注分支恢复下半身灌注。完成Dacron人造血管分支与左颈总动脉的吻合后，开始全身复温，并完成替换主动脉根部的人造血管与替换主动脉弓的三分支人造血管间的连接，恢复心肌灌注，最后完成Dacron人造血管分支与无名动脉间的吻合。过渡停止体外循环，完成手术。
    4.术后随访：出院后医生与患者保持电话联系，患者每月回院复查1次，复查内容包括临床主诉和体征，胸片、超声心动图和左锁骨下动脉血管彩色多普勒等检查，术后3个月行电子束CT检查。

结  果

    单分支支架血管均在23例患者术中成功放置，放置时间为1至3分钟。术后床边胸片检查示所有放置的分支支架血管位置合适并膨胀良好。术中经食道超声心动图显示位于升主动脉、主动脉弓或近端降主动脉的内膜破口均已切除或为支架血管封闭。同期行主动脉瓣成形7例、主动脉窦部重建11例。
平均体外循环时间为160.7±32.18 min，心肌缺血时间为96.8±19.73 min，下半身停止灌注时间为20.9±4.34 min 和选择性脑灌注时间为30.7±6.18 min.
    术后呼吸机辅助呼吸时间和ICU留观时间分别为24.71±5.23 小时和61.89±12.30小时.
术中均未遇到难处置的吻合口出血，无二次开胸止血者。术后恢复良好，无神经、精神症状和声音嘶哑等并发症。所有患者均痊愈出院。
    患者出院后生活质量良好，现均已恢复术前正常的工作。有13例患者需持续服用降压药以控制血压。无胸、腹痛和头痛，无头晕、胸闷、气促、腹胀和双下肢浮肿等。血压控制正常。胸片提示心影正常大小、双肺纹理正常。超声心动图示左室射血分数正常，左锁骨下动脉血管彩色多普勒检查未发现血流加速。
    术后3个月电子束CT检查示：所有置入的主干支架血管及其分支支架血管通畅，分支支架血管无扭曲和狭窄、周围无血流，分支支架血管置入处主动脉弓和胸降主动脉的夹层假腔闭合。有13例患者的支架远端至膈肌水平的胸降主动脉夹层假腔闭合。所有患者腹主动脉仍见夹层假腔，但无扩大趋势。

讨   论

    我们在23例急性A型主动脉夹层患者全主动脉弓替换术中放置单分支支架血管，手术顺利，术后恢复良好，未见并发症，均痊愈出院。术后3个月主动脉电子束CT检查示：所有降主动脉主干支架血管和分支支架血管通畅，无扭曲，支架血管周围无血流，支架血管植入部位夹层假腔闭合，13例患者的胸降主动脉假腔闭合。初步临床结果表明，术中单分支支架血管的放置技术是可行的。这种技术的应用避免了传统全主动脉弓替换加支架象鼻植入手术中的左锁骨下动脉吻合和位于左锁骨下动脉开口远端的远端主动脉吻合，从而使全主动脉弓替换变得简单和安全。
主动脉全弓替换术中因需游离、缝合远端主动脉弓和左锁骨下动脉而常损伤喉返神经合膈神经（⁵），临床实践证实，喉返神经和膈神经的损伤明显增加全主动脉弓替换术后肺部并发症的发生，并延长住院时间，严重者导致死亡。本组病例中未见声音嘶哑者，这主要是因为单分支支架血管植入技术避免了主动脉弓远端、左锁骨下动脉和近端降主动脉等部位的手术操作，从而避免了喉返神经和膈神经的损伤。
    术中单分支支架血管的成功放置并获得满意的效果，与支架血管大小的选择和放置过程中的操作密切相关。合适大小的支架血管有利于挤压假腔和促进假腔内血栓形成，并避免过大的支架血管对主动脉血管壁持续性压迫导致的内膜损伤。对于每一位患者，我们根据术前测得的远端主动脉弓和近端胸降主动脉直径大小以及左锁骨下动脉直径大小，选择相应直径＞10-20%的单分支支架血管（^3，4）。单分支支架血管术中置入过程中，应确保单分支支架血管放入胸降主动脉和左锁骨下动脉的真腔内，其次，应避免单分支支架血管植入过程中损伤内膜，置入过程中操作细心，轻柔，则不易损伤内膜。
    为了便于远端主动脉吻合口的吻合和止血，本组病例的远端主动脉吻合口均位于左颈总动脉和无名动脉间，即在左颈总动脉和无名动脉间横断主动脉弓，并将主动脉弓部的左颈总动脉开口闭合。本组病例中未见神经系统并发症，提示我们采用中度低温（鼻咽温20℃）联合经右腋动脉选择性脑灌注措施进行脑保护是有效的（⁴）。此外，我们在吻合完左颈总动脉后通过三分支人造血管和右腋动脉的同时灌注，脑组织已恢复正常双侧灌注，此时先开始完成替换主动脉根部的人造血管与替换主动脉弓的三分支人造血管间的连接，并开始全身复温，其目的是尽量缩短心肌缺血时间，最后才完成无名动脉的吻合，因而右腋动脉插管灌注也有利于缩短心肌缺血时间和体外循环时间。
    术后电子束CT和超声心动图检查均未发现左锁骨下动脉分支支架血管的狭窄和阻塞，提示置入左锁骨下动脉内的分支支架血管具有满意的近期通畅率，但其远期通畅率有待于日后认真评估。由于阻塞性病变的左锁骨下动脉内放置支架血管已证实有很好的远期通畅率，提示我们在左锁骨下动脉内植入的分支支架血管应有较好的远期通畅率（⁶）。

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