如果一个患者有较长时间的糖尿病病史,无明确的高血压或肾脏病病史,尿中出现蛋白(＋)以上时,临床医生往往考虑该患者有糖尿病引起的肾脏损害,即所谓的糖尿病肾病。虽然,肾脏专科医生经过肾脏穿刺取得的病理结果已经证实,这些有蛋白尿的糖尿病患者中,有一部分实际上是合并了慢性肾炎。

蛋白尿可以细分为微量蛋白尿和临床蛋白尿。微量蛋白尿指的是每分钟尿中排出20－200微克的白蛋白,超过这个数量的蛋白尿就被称之为临床蛋白尿。严重的蛋白尿患者每日可以排出数克甚至10多克的蛋白。正常人在运动或发烧等状态,尿中也可以出现很少量的蛋白,但是一是量少,一般不超过(＋);二是持续时间很短,有关因素去除后,尿蛋白即消失。

因糖尿病而死亡的患者中的大多数有蛋白尿。根据世界卫生组织的报告,1型糖尿病患者在20岁之前死亡的重要原因是酮症酸中毒,而20岁以后,约50％的患者死于糖尿病肾脏病变。由于2型糖尿病的发病率高,故糖尿病合并蛋白尿的患者中多数是该类型的糖尿病患者。2型糖尿病患者的第一位死亡原因是心血管病变,其次就是肾脏病变。目前,因肾功能衰竭而接受腹膜或血液透析的人数正在增加。根据国内的一些报告,我国的糖尿病患者中,大约有1/4的患者合并蛋白尿。持续蛋白尿患者的冠心病的发生率是无蛋白尿的15倍。即使有微量蛋白尿的患者,血管硬化的程度也要明显高于无蛋白尿的糖尿病患者。10年前,我参加了澳大利亚同事的一项研究。该研究证实,血压正常的有微量蛋白尿的糖尿病患者与同年龄同病期的血压正常的无蛋白尿的糖尿病患者相比,颈动脉内膜到壁层的厚度明显增厚,这说明,这些微量蛋白尿的患者有严重的动脉粥样硬化,这些患者的心血管疾病发生率必然要高。

传统的观念认为,糖尿病患者一旦出现严重的临床蛋白尿,也就是尿蛋白量在(＋＋＋)以上,这种患者的生存期很短,往往超不过10年,多数在5年以内。但由于近些年对糖尿病认识的深入和治疗的全面达标,糖尿病合并蛋白尿患者可以在较长的时间内病情保持稳定。在微量蛋白尿阶段,有效的降糖降压治疗可以使微量蛋白尿消失或者减慢其进程。

提高对糖尿病合并蛋白尿的认识是非常重要的。糖尿病患者都应该定期接受筛查,以了解有否合并蛋白尿。通过这种筛查,可以了解有否糖尿病慢性并发症,一般而言,有蛋白尿者一般都有眼底并发症,并提示有动脉硬化,也就是大血管并发症。有助于鉴别,比如一个患者既有高血压,又被发现有糖尿病,如果这个患者有蛋白尿又有眼底病,则往往说明这个患者的蛋白尿很可能是糖尿病或者是在糖尿病的基础上,加上高血压所致;如果无眼底病,而单纯蛋白尿,则说明该患者肾脏受损很可能是高血压所致。有利于治疗调整,如果一个糖尿病患者出现轻度——中度的蛋白尿,而血肌酐水平是正常的或者稍高于正常,此时,应该建议患者停用双胍类药物,调整磺脲类药物,宜采用糖适平,而不应再用优降糖这类作用时间较长的磺脲类药物。因为,尿蛋白的出现说明肾脏功能的损害,糖适平是唯一的适用于这类患者的磺脲类药物。这一方面是因为该药主要通过胆道排出,只有不足5％的药量从尿中排出,而其他磺脲类药物都是主要通过肾脏排泄。另一方面,肾脏受损的患者在接受磺脲类药物后,很容易发生低血糖。这种出现低血糖的纠正也相对困难。对于老年患者更是如此。糖适平作用温和,在老年人中应用比较安全。我们医院是国内最早应用糖适平的10家医院之一。上个世纪80年代后期,包括北京协和医院、四川华西医院和我院在内的10家医院首批应用糖适平,当时,我们一共观察了400多例2型糖尿病患者,验证了糖适平能够安全地应用于有轻度——中度蛋白尿的患者和老年患者。我院1例老年2型糖尿病合并蛋白尿的患者,服用半片优降糖就发生严重低血糖,需要静脉点滴葡萄糖来纠正。而停用磺脲类降糖药又出现严重高血糖。此时,我们改用了糖适平,取得既无低血糖,又控制了高血糖的良好效果。

对于严重的蛋白尿且合并血肌酐水平升高者,应该建议患者接受胰岛素治疗。当然对这样的患者,特别是血肌酐升高的患者,除了需要控制好高血糖以外,还应该限制蛋白摄入量,严格地控制高血压,运动不宜过于激烈,并且应该定期检查尿蛋白和肾脏功能。