3.复发和难治性急性白血病

　　急性白血病复发是指白血病细胞在体内任何部位重现，以骨髓复发最为常见。

　　难治性ALL的判断标准：常规一线(VP为基础)化疗方案治疗不能完全缓解或一线方案诱导治疗第14天骨髓幼稚细胞仍>50%。

　　难治性AML的判断标准：a.绝对耐药,即诱导缓解治疗第1疗程的第28天骨髓中幼稚细胞仍>诊断时的50%;b.低增生性耐药,即化疗后骨髓抑制，但恢复后骨髓中幼稚细胞>诊断时的50%;c.标准方案诱导化疗2疗程不缓解;d.髓外白血病持续存在;e.第1次完全缓解后6个月内复发;f.第1次完全缓解6～12月后复发，原方案再诱导治疗无效;g.二次和多次复发，再诱导治疗无效;h.干细胞移植后复发，再诱导治疗无效。

　　4.标危(standard risk)和高危型(high risk)急性淋巴细胞白血病

　　1998年中华医学会儿科血液学会建议将小儿急性淋巴细胞白血病进行如下分型：

　　(1)与小儿ALL预后确切相关的危险因素

　　①<12个月的婴儿白血病。

　　②诊断时已发生中枢神经系统(CSNL)和/或睾丸白血病(TL)者。

　　③染色体核型为t(4;11)或t(9;22)异常。

　　④小于45条染色体的低二倍体。

　　⑤诊断时外周血白细胞计数>50×109/L。

　　⑥泼尼松诱导试验60mg/(m2·d)×7天，第8天，外周血白血病细胞≥1×109/L，定为泼尼松不良反应者。

　　⑦标危ALL诱导化疗6周不能获完全缓解(CR)者。

　　(2)根据上述危险因素，临床分型为二型：

　　①高危ALL(HR-ALL)：具备上述任何一项或多项危险因素者。

　　②标危ALL(SR-ALL)：不具备上述任何一项危险因素者，伴有或不伴有t(12;21)染色体核型和≥50条染色体的高二倍体B系ALL。

　　(二)中医辨病与辨证要点

　　急性白血病临床较为常见，其病机虚实错杂，证候各异，宜细加辨别。尤须辨清虚实寒热、外感内伤，识别卫气营血，分清病期。

　　1.辨病要点

　　根据急性白血病临床表现不同，中医可分别诊为虚劳、急劳、血证、内伤发热、温病、症积等病证。若以脏腑亏损，元气虚弱，久虚不复为特征者当诊为虚劳;以起病急骤，出现脏腑亏损，元气虚弱为特征者，当诊为急劳;以血液不循常道而溢出脉外为主要表现者，当诊为血证;以脏腑阴阳气血虚损或失调而发热为主要表现者，当诊为内伤发热;以胁下或腹中积块为主要表现者，可诊为症积。

　　2.辨证要点

　　(1)辨虚实，别标本 急性白血病属虚实夹杂之证，病机转化常见且较快，病情变化迅速，且证候兼夹多见，临床首当注意抓住主要证候，分清标本虚实。如正气虚弱复感外邪本虚标实之证，血热妄行实证或气虚不摄虚证之出血，气血亏虚、经脉失养虚证或瘀血闭阻、络脉不通实证之肢体疼痛等。

　　(2)辨外感与内伤发热 中低度发热、不恶寒，无热毒邪气所犯病位可查者，常为内伤发热;高热伴热毒邪气所犯病位可查，如喉痹、邪热犯肺、淋证、疮疡等者，多为外感发热。

　　(3)辨何邪何犯 急性白血病合并感染，外邪从口鼻而入，传变迅速，兼病、并病尤多，需辨明感受何邪，再按卫气营血辨证或六经辨证，辨清邪在卫、气、营、血或何经何脏腑。

　　(4)辨病在何期 急性白血病不同病期的正邪盛衰、临床表现均有不同，如初病未化疗时，一般以邪实为主，兼有正虚;中期或化疗期间，一般正邪相争，虚实相仿，胃气不和明显;末期或化疗后，正邪俱虚;完全缓解后，以正虚为主，留有余邪。

　　二、鉴别诊断

　　再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、恶性组织细胞病、类白血病反应、结缔组织病等均可有发热、出血、贫血等表现，可与急性白血病混淆，须作鉴别。

　　1.再生障碍性贫血 呈全血细胞减少，但外周血无幼稚细胞;无肝脾、淋巴结肿大及胸骨压痛;骨髓象为鉴别关键，增生常低下，原始细胞不增多，巨核细胞减少，非造血细胞增多;活检见脂肪组织增多，造血组织减少。

　　2.骨髓增生异常综合征 外周血呈一系～三系减少，或见少许幼稚细胞;骨髓象增生活跃，原始及早幼粒细胞少于30%，二系～三系血细胞呈病态造血。

　　3.恶性组织细胞病 以高热、衰竭、肝脾肿大为突出表现，常见黄疸;外周血多呈全血细胞减少;骨髓象或肝脾等组织活检可见恶组细胞。

　　4.类白血病反应 常有严重感染、恶性肿瘤、中毒、大出血及急性溶血等明确病因。外周血白细胞总数明显增高，多于50×109/L，或见幼稚细胞，但以较成熟阶段为主，原始细胞少于15%，红细胞、血小板多见明显变化。骨髓象增生活跃或明显活跃，原始、早幼、中幼、晚幼阶段细胞均增多，除中性粒细胞胞浆有中毒颗粒及空泡外，形态大致正常，其中原始细胞少于20%。成熟中性粒细胞碱性磷酸酶增高。原发病去除后血象随之好转。

　　5.结缔组织疾病 外周血可呈一系至三系细胞减少，但不见幼稚细胞。骨髓象增生活跃或减低，一系～三系造血细胞受抑，或粒系增生活跃，但原始粒细胞少于10%，各阶段幼稚细胞比例大致正常。外周血免疫功能检查异常(如抗核抗体、类风湿因子阳性，补体减少等)。

　　【治疗】

　　一、中医治疗

　　本病以脏腑气血阴阳亏虚为本，热毒、痰瘀为标，本虚标实，虚实错杂，且虚与实之间常变化迅速，要在谨守病机，重视整体，扶正祛邪，有所侧重。如急性早幼粒细胞白血病多表现热毒炽盛，气营两燔为主，应以清热解毒，凉营止血为主，扶正为辅;其余类型白血病应扶正祛邪并重，即使在合并感染及出血以标急为主时，亦万万不可忽视扶正固本，燮理阴阳，调补气血，使正胜则邪退，方能力挽狂澜，脱离险境。

　　(一)辨证论治

　　1.热毒炽盛

　　主要证候：高热汗出，气粗息高，或头痛面赤，鼻衄、齿衄、紫斑，血色深红或紫红，溲赤便秘，口渴欲饮，烦躁不宁，甚则神昏谵语，舌红绛苔黄燥，脉弦滑数。

　　治法：清热解毒，凉营止血。

　　方药：清营汤或清瘟败毒饮。前方用犀角、黄连清营分之热毒;生地、玄参、麦冬、丹参清营热而养营阴;金银花、连翘、竹叶轻清泄热，使热邪透出气分而解。后方中黄连、黄芩、栀子、连翘、生石膏、竹叶、知母以清泻三焦气分之火热邪毒;犀角、生地、丹皮、玄参、赤芍以清心凉血，安营止血;桔梗、甘草解毒利咽，甘草并能调和诸药。清营汤适用于邪热初入营分而气分之邪尚未尽解者;若热毒极盛，气血两燔，证情严重，可选用清瘟败毒饮。

　　方中犀角宜用水牛角代。热迫血行，出血较多者，可加栀子炭、大黄炭、侧柏炭、紫草;气分火热炽盛，高热、咽喉肿痛者，可加大青叶、板蓝根、白花蛇舌草、半枝莲;热扰心营，痰蒙清窍，神昏谵语、喉间痰鸣者，可以汤药送服安宫牛黄丸，每次1/2～1丸，每日2次。

　　2.湿热蕴结

　　主要证候：身热不扬，汗出不解，头身困重，骨节烦疼，或有紫斑，胸脘痞闷，纳呆尿黄，便溏不爽，口苦口粘或口咽溃烂，舌质红苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清热解毒，理气化湿。

　　方药：甘露消毒丹。方中滑石、茵陈、木通清热利湿;黄芩、连翘清热解毒;贝母、射干利咽散结;石菖蒲、白豆蔻、藿香、薄荷芳香化浊，行气醒脾。诸药合用，共奏利湿化浊，清热解毒之功。

　　湿热困阻，头身困重、骨节烦疼者，可加防风、桑枝、滑石、赤小豆、防已、薏苡仁;湿热阻滞中焦，纳呆、舌苔厚腻者，可加佩兰、鸡蛋花、木棉花;兼瘀血内停，肢体疼痛、舌质暗红者，可加三七、郁金、丹参;邪毒内炽者，可加白花蛇舌草、半枝莲、青蒿;湿热蒙蔽清窍而神识昏蒙者，可加郁金、茯苓、法半夏、陈皮、竹茹;肌肤紫斑者，可加槐花、地榆炭、茜根。