一、血脂

(一) 血脂概述

1．脂质的消化、吸收及转归成人胃内仅有少量脂肪酶，其最适pH为6.3～7.0，而成人胃液的pH为1～2。因此，成人胃内几乎不消化脂质。婴儿胃酸少，乳中脂质又呈乳化状态，所以，婴儿胃内可消化脂质。

2．血脂含义及其主要组成血脂系指血浆或血清中的中性脂肪和类脂。中性脂肪主要是甘油三酯，而类脂主要是磷酯、非酯化胆固醇、胆固醇酯及少量非酯化脂肪酸。血脂仅占全身脂质的一小部分。血脂水平的变化极大，一般在餐后3～6h渐趋稳定。测定血脂水平应于餐后12～14h为宜。

3．血脂各组分代谢简介

(1)胆固醇：约占血浆总脂的l/3。血浆胆固醇约有2/3与长链脂肪酸酯化为胆固醇酯，其余1/3为非酯化部分。酯化是通过卵磷脂胆固醇酯酰移换酶(LCAT)来完成的。人们从食物中摄入一部分胆固醇，而另一部分内源性胆固醇则由体内合成。全身许多脏器都能合成胆固醇，但主要合成是在肝脏。约80％的胆固醇由肝脏转化成胆酸，经胆道入小肠。在小肠下端，90％的胆酸又重吸收入体内，粪便中仅排出少量。另外，胆固醇在体内可转化成皮质激素、性激素及维生素等。其核在体内不能完全分解。

(2)甘油三酯：约占血浆总脂的1/4。一部分来自食物，称外源性甘油三酯，是构成乳糜微粒(CM)的主要成分。另一部分由肝脏合成。凡经肝脏改造或由糖异生来的甘油三酯，均称内源性甘油三酯，它是极低密度脂蛋白(VLDL)的主要成分。血浆甘油三酯中的脂肪酸，半衰期仅几分钟，代谢非常活跃。

(3)磷脂：约占血浆总脂的1/3。磷脂中，70％～80％是卵磷脂，神经磷脂少于10％。80％的磷脂由肝脏合成，一小部分来自食物，经肠道吸收。

(4)非酯化脂肪酸：约占血浆总脂的5％～10％。非酯化脂肪酸与碳水化合物代谢的关系很密切。饥饿时血中非酯化脂肪酸浓度明显增高，它是机体能量的主要来源。饱餐后或注入胰岛素后，血浆非酯化脂肪酸的水平明显下降。

4．血浆脂质的主要功能及其异常时对机体的危害

(1)磷脂与胆固醇，在细胞内与蛋白质结合成脂蛋白，构成细胞膜、核膜及线粒体膜和内质网。主要功能是维持细胞膜的通透性和细胞的正常代谢以及细胞形态的稳定。

(2)磷脂、脑苷脂及胆固醇还构成神经细胞及神经髓鞘，与兴奋及传导有关。

(3)磷脂是一种生物溶剂，有助于脂质乳化，促进脂质的消化吸收。防止脂质在肝脏的沉积。人们在正常状态下，脂肪仅占肝湿重的5％。脂肪肝时，脂肪可占肝湿重的20％～25％。

(4)胆固醇除参与组成细胞外，还能：①合成胆汁酸(胆酸、脱氧胆酸)，使食物脂质乳化，激活胰酶，促进游离高级脂肪酸的吸收；②制造维生素D 3 ；③合成皮质激素及性激素。

当胆固醇代谢失常时，可形成黄色瘤及动脉粥样硬化，早年发生冠心病，并可患胆石症(胆结石中，90％～99％是胆固醇)。

(5)甘油三酯与非酯化脂肪酸的主要功能是供给与贮存能源，脂肪组织还可缓冲机械性冲击，固定和保护内脏，以及维持体温并使形体丰满。

血浆甘油三酯过多，可使纤溶活性下降，凝血倾向增高，促使动脉粥样硬化的形成与发展，甚至可诱发急性心肌梗塞，并使冠状动脉旁路移植术后移植的血管发生堵塞。另外，血浆甘油三酯过多，还能形成脂肪肝及肥胖病。血浆非酯化脂肪酸浓度过高时，能使组织内氧化磷酸化断偶联，减少三磷酸腺苷 (ATP)的产生，对缺血心肌有明显的毒害作用，能引起严重的心律失常。

(6)脂质为脂溶性维生素的吸收及运转所必需。

(7)必需脂肪酸有维生素样作用，能合成前列腺素，促进体内胆固醇的转变及排泄，降低血浆胆固醇的浓度。缺乏时可患皮肤病，婴儿湿疹；如动物缺乏必需脂肪酸时会发生尾巴糜烂、脱毛还可能使血浆胆固醇含量增多，促进动脉粥样硬化。另外，心需脂肪酸含多个不饱和碳键，易氧化成致动脉粥样硬化的有害物质。

(二)血脂代谢异常与动脉粥样硬化

流行病学调查资料显示，膳食中含饱和脂肪酸和 (或)胆固醇多的人群，平均血脂水平，尤其是血浆胆固醇水平较高，其冠心病的患病率及发病率也较高。有大系列连续多年随诊的资料证实，设法降低高胆固醇血症患者的血清胆固醇水平，可使冠心病的发病率减低34％～50％。

临床实践证明，一些伴有继发性血脂代谢异常的疾病，如黄色瘤、糖尿病、粘液性水肿、肾病综合征等以及原发性高脂血症尤其是家族性 (纯合子或杂合子)高胆固醇血症患者，均易患并较早发生冠心病。经药物治疗，并经冠状动脉造影和血脂、脂蛋白及载脂蛋白测定所证实，在改善血脂代谢异常的同时，可延缓冠状动脉粥样硬化病变的发展，并使原有的冠状动脉粥样硬化病变明显消退。

基础研究资料亦说明血脂代谢异常与动脉粥样硬化的形成和冠心病的发生发展有着极为密切的关系：

（1）1874年人们就发现，动脉粥样硬化斑块中含有大量胆固醇结晶，其中脂质含量随病变的加重而增高。

（ 2）尸检证实，中国人动脉粥样硬化的程度较白种人轻。同样程度的病变，中国人比白种人要晚发10～15年。这与我国膳食中脂肪以及血脂水平都低于白种人有关。

（ 3）给不同“种族”的动物进食脂质[胆固醇和(或)甘油三酯]，均能形成不同程度的动脉粥样硬化斑块。无论是人或动物，对某些降血脂措施都有减轻斑块形成的趋势。

（ 4）甘油三酯能抑制纤维蛋白的溶解，使血凝倾向增高，有利于动脉粥样硬化的发生，甚至可诱发急性心肌梗塞。

综上所述，不管血脂代谢异常是否是动脉粥样硬化的始因，但总是与动脉粥样硬化的发生、发展紧密相连。可以肯定，血脂代谢异常是冠心病重要的危险因素。但血脂水平的异常，只在冠心病发生发展的一定阶段起重要作用。冠心病发病后，血清胆固醇和甘油三酯水平不一定总是升高的。因此，血脂测定只能作为诊断冠心病的辅助性指标。