四、影响血脂、脂蛋白及 Apo水平的主要因素

(一)饮食

进食后，脂质经消化吸收，可直接影响血浆脂质及脂蛋白的浓度。进食碳水化合物后，经肝形成内源性VLDL，使血浆VLDL明显增多。但进食后，对血浆Aoo A、B及Lp(a)浓度，并无直接影响。

(二)饮酒

常饮用酒精饮料时，血浆中HDL明显增多，同时血浆VLDL水平也升高，LDL水平则降低。中等量饮酒，冠心病危险度下降。但饮酒量增多，可增加某些癌症、肝硬化、高血压、心肌损害及猝死的危险。

(三)吸烟

吸烟较多(＞20支/d)TC及TG水平均可升高，HDL-C水平降低。这在同时饮酒者中更为明显。

(四)运动或体力活动

运动或体力活动多，则血浆TC、TG及LDL-C水平均下降，HDL-C水平上升。运动量越大越明显。

(五)肥胖(超重)

血浆HDL-C水平与体重及肩胛下方与肱三头肌上方皮褶脂肪的总厚度呈负相关。肥胖妇女经常锻炼可使脂肪减少及HDL-C水平升高。

(六)年龄

血浆TC水平随年龄的增长而升高。刚出生的新生儿，血浆Lp(a)水平仅及成人的l/10。但0～6个月后即达成人水平，终生不变。

(七)性别

血浆HDL-C水平，女性高于男性。

(八)精神情绪及应激

血浆TC水平，在学生考试当时，比考试前明显升高。急性心肌梗塞或与之相应的重大手术或创伤后4～8周内，血脂水平相当不稳定。

(九)激素

服用雌激素或服含雌激素的避孕药的妇女，血浆Apo A-I浓度高于不服任何雌激素的妇女。更年期后服雌激素，血浆HDL-C水平升高，TG及LDL-C水平下降。健康男子血中生物活性雌激素含量大则血浆HDL-C水平高；血中睾丸酮浓度低则HDL-C水平低，VLDL-C及 LDL-C水平升高。甲状腺功能低下者，血浆TC水平升高。

(十)疾病

遗传基因缺陷者，如LDL受体缺乏或功能低下者，血浆LDL水平明显升高；Apo E 2 水平增高，Apo E 3 或E 4 水平低者，血浆β-VLDL水平升高。另外，如阻塞性肝病、肾病综合征、卟啉症、糖尿病、系统性红斑狼疮、糖原积累病等均可使血浆TC或TG水平升高。

(十一)药物

一些血脂调节药能使血浆TC、TG、LDL-C、Apo B水平降低，HDL-C及Apo A-I水平升高。β受体阻滞剂可使HDL-C水平下降，噻嗪类利尿剂能使血浆TG及LDL-C水平升高。

(十二)季节

国内外都有资料证实，不同季节，人和动物的血脂水平都可有非常显著的差别。

(十三)其它

主要是测定血脂、脂蛋白及Apo水平过程中的技术性因素，除测定方法本身外，还有受检者是否真正空腹12h以上才取血标本，取血标本时受检查的体位，压迫静脉回流的时间。标本是否溶血等等。

第二节 脂质代谢异常的诊断

所谓脂质代谢异常，主要是指血清TC或TG水平过高和(或)血清HDL-C水平过低．习惯称为高脂血症。如前所述，纠正脂质代谢异常，也就是降低过高的血清TC和TG水平，升高过低的血清HDL-C水平。可预防动脉粥样硬化的形成，延缓动脉粥样硬化的进程，甚至可使已形成的动脉粥样硬化斑块消退，从而明显地降低冠心病的发病率及死亡率。因此，应对脂质代谢异常及时给予诊断和积极治疗。

一、质代谢异常的诊断

以一般临床治疗为目的的诊断检查，常仅需测定空腹血清TC、TG及HDL-C水平即可。受检者在取血前的最后一餐，忌用高脂肪食品及饮酒，空腹12h以上取静脉血送检。取血前应先静坐5～10min，取血时压迫静脉回流时间不宜过久，还应注意防止溶血。血浆比血清测定的结果约低4％。

由于血清低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平比血清TC水平在评估冠心病危险中有更直接的价值，故对血清LDL-C水平的了解更为重要。TC、LDL-C及TG高于理想水平、HDL-C低于理想水平，均为脂质代谢异常，应在2～3周内复查。复查结果仍属异常时，可以确诊。此后，应进一步查体，查明是否有黄色瘤、青年角膜弓以及有无心绞痛及冠心病的其它证据。另外，还应询问病史，包括个人及家族史。查明除血脂外有无其它冠心病危险因素，如冠心病家族史、吸烟、高血压病、糖尿病、明确的脑血管或周围血管病。肥胖和男性，也是冠心病的危险因素。若为研究观察或对某些难治的高脂血症进行强化治疗等目的，常常需要明确脂质代谢异常的分型或分类。

(一)脂质代谢异常的分型

1．高脂蛋白血症分型。可分为Ⅰ、Ⅱ a 、Ⅱ b 、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型。高脂蛋白血症分型最先由Fredrickson提出，后经WHO略加修改。它要求除测血脂指标外，还需测定空腹血清脂蛋白电泳图谱，将血清在试管内放置4 o C冰箱过夜后，观察血清混浊程度等情况，以初步确定分型。其中，Ⅲ型高脂蛋白血症的确定，仅根据电泳图谱，有时并不准确，需要将血清进行超速离心后才能肯定，有的甚至还需作基因学分析后才能最后确诊。

2．高脂血症简易分型。可分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症三型。高脂蛋白血症分型并不是病因学诊断。这种分型常可因膳食、药物或其它环境因素的改变而变化。同时，需检测的项目繁多，个别类型的确诊，还需复杂的技术和昂贵的设备。因此，为一般临床的诊断与治疗，可不必进行高脂蛋白血症的分型，仅作高脂血症简易分型即可。高脂血症简易分型包括常见的与冠心病发病关系较大的高脂蛋白血症类型。

(二)脂质代谢异常的分类

以前，脂质代谢异常一般仅分为继发性和原发性两类。由某种明确的基础疾患引起的脂质代谢异常属继发性一类。这类脂质代谢异常的致冠心病危险度低于原发性一类。如能治愈或控制基础疾患，脂质代谢异常就将获得纠正。引起继发性脂质代谢异常的基础疾患主要有甲状腺机能过低、糖尿病、慢性肾病和肾病综合征、阻塞性肝胆疾患、肝糖原贮存疾患、胰腺炎、乙醇中毒、特发性高血钙症、退行性球蛋白血症(多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症及红斑狼疮)、神经性厌食症及善饥癖等。另外，还有一些药物如噻嗪类和其它利尿剂、含女性激素的口服避孕药、甲状腺素、促进合成代谢的类固醇激素、黄体内分泌素以及某些β受体阻滞剂等，也能引起继发性脂质代谢异常。妊娠期脂质代谢的变化属生理性。

由于遗传因素或后天的饮食习惯、生活方式以及其它自然环境因素等引起的脂质代谢异常属原发性一类。随着诊断技术的不断进步，为了更有针对性地进行治疗和判断预后，现又将原发性脂质代谢异常分成如下几类：

1．普通(“多基因的”)高胆固醇血症。这是一种最常见的脂质代谢异常。它反映了多个基因和膳食以及其它环境因素之间的相互作用，具有一种以上的代谢基础。其血清TC水平＞5.2mmol/L(200mg/d1)，血清LDL-C水平＞3.4mmol/L(130mg/d1)。诊断有赖于排除其它各种脂质代谢紊乱而确立。血清TC水平，一般由轻到中度升高。患者可无黄色瘤。有冠心病阳性家族史、青年角膜弓或黄色瘤和肥胖者比缺乏这些特征者的血清TC水平可能更高。

2．家族性高胆固醇血症(FH)。这是一种以血清LDL-C水平增高、黄色瘤及早发冠心病为特征的常染色体显性遗传疾病。男性患者早发冠心病的危险比正常男性大8～10倍。患者30～40岁前就可能有冠心病，60岁前20个患者中就有1例患心肌梗塞。这是主要的基因疾病中最普通的一种，在一般人群中约500人中有1人患此病。FH是由细胞膜LDL受体的数量不足和(或)功能低下，使血中LDL的清除受到障碍，从而使血清LDL-C的水平明显升高，一般都在9.1～11.9 mmol/L(350～460mg/d1)。若成年人血清TC水平＞7.8mmol/L(300mg/d1)或16岁前血清TC水平＞6.7mmol/L(260mg/d1)或血清LDL-C水平＞4.9mmol/L(190mg/dl)。都可考虑FH的诊断。另外，在出生时用脐带血液进行检查也可作出诊断。FH者的血清TG水平属正常或稍高。根据以上所见，结合患者或亲族中有黄色瘤，就可进行确诊。黄色瘤可能很小，仔细检查方能发现。另外，黄色瘤并不一直都存在。因此，根据上述血清TC或LDL-C水平，结合患者家族史，直系亲属在60岁前，或旁系亲属在50岁前患心肌梗塞；或直系亲属有血清TC水平＞7.8mmol/L(300mg/d1)者，大体上可以诊断为FH。以上均为杂合子FH的特征。纯合子FH则更为严重，其在人群中的患病率大约为1/100万，血清TC水平一般在16～26mmol/L(600～1000mg/d1)，双手、肘、膝及臀部常可见扁平或结节样黄色瘤及腱黄色瘤，青少年时期常可患严重的或致命的冠心病。

3．Ⅲ型高脂蛋白血症。这类脂质代谢异常不常见。在美国人群中，患病率约为1/5000。它能促进冠心病及周围血管病的早发。患者因VLDL中的Apo E 2 增多，Apo E 3 、E 4 缺乏，这种富含胆固醇的β-VLDL不能与LDL受体结合，血中CM及VLDL残基不能被清除而堆积，致使血清TC与TG水平明显升高，但其严重程度差别很大。患者一般都较胖。年轻、较瘦的患者，仅见中等度血清TG水平升高。本病常在儿童期就可诊断，但成年后才发病，40～50岁时才有心血管病表现。当血清TC及TG水平明显升高，有皮肤黄色瘤，尤其是掌纹及肘上部有黄色瘤，则可推测为本病。胆汁郁积症和骨髓瘤时亦有相似的黄色瘤，应注意鉴别。本病的黄色瘤并不总存在。脂蛋白电泳常导致误诊。只有经特殊技术获取富含胆固醇的β-VLDL或经基因分析证实Apo E 2 增多，Apo E 3 、E 4 缺乏时，方能进行确诊。Apo E的异常表型较常见，只有在患者伴有肥胖、甲状腺机能低下、糖尿病，或同时存在另一种基因异常所致的脂质代谢异常时，才能发展成为高脂血症。

4．家族性混合型高脂血症(FCH)。一个家庭中有多个成员患冠心病，并且多个成员有轻度到中度血清VLDL、LDL、Apo B、TC及TG水平升高，其中，某个成员血清TC水平升高，另一成员血清TG水平升高，或血清TC及TG水平同时升高，但都无黄色瘤。诊断条件是，有强的冠心病家族史，每一代都有人患高脂血症，家庭成员中患高脂血症的表型呈多样化，但至少有一人患血清TC及TG水平均升高的混合型高脂血症，另外，家庭中大部分成员的血清Apo B水平升高。应注意与FH、FCH及Ⅲ型高脂蛋白血症间的鉴别诊断。FH患者可能同时由于其它病因常伴有中等度血清TG水平升高。另外，还应该注意与继发性高脂血症相鉴别。

5．乳糜微粒(CM)血症。这是一种儿童期或成人都可能有的不常见的高甘油三酯血症。它是由于缺乏脂蛋白脂肪酶或缺乏Apo CⅡ，血中CM的清除受阻，血清CM及TG水平明显升高。主要临床表现：从婴儿或儿童期发病的不明原因的腹痛、反复发作胰腺炎和(或)许多暴发性的黄色瘤。偶尔也有无症状的病例。

尽管血清TG水平很高，血清HDL-C水平很低，但患CM血症者并不易患冠心病。它属常染色体隐性遗传。除近亲婚配的子孙外，在同一个家庭中，有多个成员患高脂血症和(或)胰腺炎的情况并不多见。其特征性体征是在伸展肌表面的暴发性黄色瘤、视网膜脂血症及肝脾肿大。这些体征不是一成不变的。

CM血症患者的血清TG水平明显增高，血清TC水平轻度增高，血清试管内4℃冰箱过夜后肉眼观察，试管顶端有“奶油层”而血清是透明的。血清脂蛋白电泳时CM明显增多，前β-带即VLDL也有中等度增多。可进行简便的脂肪清除试验，即每天仅用含5g脂肪的等热量膳食，3d内CM消失，血清TG水平下降80％即为阳性。另一种检查是用肝素后的脂蛋白水解活性测定，即用肝素40U/kg体重缓慢静脉注射，10～20min后取血标本测定血清CM及 TG水平，以判定是否有脂蛋白脂肪酶的严重不足。另外，也可在有特殊技术设备的实验室进行Apo CⅡ的测定。腹痛患者，应进行尿淀粉酶/肌酐比值测定，因高脂血症患者血清淀粉酶测定，可能出现虚假的低值结果。

6．家族性高甘油三酯血症。这是一种在临床上与CM血症很相似的高脂血症。血清TG水平升高较少者，仅有血清VLDL水平的增高；血清TG水平严重升高者，常伴有CM血症。其代谢缺陷至今未明。患者并不易患冠心病，其临床表现为胰腺炎反复发作，可伴有静脉内血栓形成；某些病例同时伴有糖尿病。这可能是两种病同时存在，也可能是反复发生胰腺炎的结果。一个家庭的其它成员常有相似的高脂血症，这是常染色体显性遗传的疾病。一般到成年后才有临床表现。与CM血症不同，家族性高甘油三酯血症不能用脂肪清除试验来改善。脂蛋白脂肪酶的活性也属正常或稍不正常。

7．高HDL-C血症。血清TC水平轻度升高是由于不常见的血清HDL-C水平升高所致。这显然是一种良性的异常，无需治疗。其它脂蛋白水平均正常。这种人及其家族成员的寿命一般都较长。因此，高HDL-C血症被称为“长寿综合征”，既可以呈家族性，也可见于服用女性激素的绝经后妇女。高HDL-C血症也可由诱发微粒体酶的药物如苯妥英钠或苯巴比妥所致。

8．其它。除前面提到的几类外，血清HDL-C水平过低，以及血清Apo B或Lp(a)水平过高，这些肯定都是与冠心病发病有关的脂质代谢异常。但目前对其认识尚不够，且临床上缺乏治疗方法。