摘要  患者女性62岁，患2型糖尿病12年，不规则应用胰岛素治疗，因左足烫伤就诊，当地医院予降糖和抗感染等对症治疗无明显好转。查体示四肢末端浅感觉减退，足背动脉搏动消失。诊断为“2型糖尿病合并左足浅Ⅱ度烫伤、糖尿病下肢血管病变”。予对症治疗后行自体骨髓干细胞移植术。患者足创面处愈合中出院。该病历提示，1. 治疗神经性病变可采用甲基钴胺素、小牛血去蛋白提取物等以促进轴索再生和髓鞘形成；2.扩血管和改善血液循环是治疗缺血性足溃疡的重要方法；3.彻底清创以使创口产生胰肽酶和胶原酶促进创口愈合；4.根据细菌培养结果选用敏感抗生素，治疗至少维持6周。 

  病历简介

　　62岁女性患者，既往有2型糖尿病12年，平时不规则应用胰岛素治疗，因左足烫伤就诊于当地医院。

　　患者在当地医院接受降糖和抗感染等对症治疗后，病情无明显好转，来我院就诊。

　　查体 四肢末端浅感觉减退，足背动脉搏动消失。

　　左足背近足趾处有一处范围约5 cm × 3 cm的创面，残存部分水疱，表皮破溃，基底湿润苍白，痛觉迟钝，水肿明显，各足趾之间皮肤破溃，有分泌物和少量痂皮。

　　左足足跟外侧有一处范围约4 cm × 3 cm的创面，基底苍白且湿润。

　　实验室检查 空腹血糖水平为13.2 mmol/L，餐后2小时血糖水平为18.6 mmol/L，肝肾功能正常。

　　影像学检查 足部X线无异常。双下肢动脉造影结果显示，双侧股动脉显影欠清，以左侧为主，考虑血栓形成，双侧胫前后动脉显影纤细。

　　诊断

　　综合临床表现和客观检查结果，该患者被诊断为“2型糖尿病合并左足浅Ⅱ度烫伤、糖尿病下肢血管病变”。

　　治疗经过

　　清创、切除痂皮后，给予该患者门冬胰岛素30单位治疗（早上16单位、中午6单位，晚上14单位），使血糖降到正常水平。

　　在患者住院第4天时，行股动脉球囊扩张术。

　　根据分泌物细菌培养结果，选用盐酸头孢吡肟与左氧氟沙星抗感染，前列地尔与银杏达莫改善微循环，甲钴胺与维生素B1营养神经，加强营养支持治疗。

　　局部创面换药处理，在生理盐水冲洗、强力碘溶液消毒后，局部给予表皮生长因子喷剂、油纱覆盖后用干净敷料覆盖创面，隔日1次。

　　在患者住院第8天时，行自体骨髓干细胞移植术。

　　20天后，患者足趾表面创面愈合，左足足跟外侧伤口未完全愈合，因经济原因出院。　　

　　讨论1  糖尿病足定义及分类

　　1972年，国外学者将糖尿病足定义为糖尿病患者因神经病变，失去感觉或因缺血失去活动能力，合并感染所致的足部疾患。肢端缺血、神经病变、感染和其他多种因素通常是诱发糖尿病足的基本原因。

　　糖尿病足溃疡可分为神经性、血管性和混合性3种。其中，我国糖尿病足溃疡主要为神经―缺血性，其发生机制如下。

　　1. 糖尿病患者对入侵微生物反应的各阶段均被抑制，细胞免疫力低下，机体防御机制减弱，同时高血糖有利于某些细菌生长，因此，病情控制较差的糖尿病患者易感染。

　　2. 长期糖尿病未得到有效控制，且伴有周围神经病变导致深、浅感觉消失和关节运动反射障碍，造成骨折、碎裂、关节脱位和半脱位(夏科氏关节)，若未得到有效处理，易导致溃疡和坏疽发生。

　　瓦格纳（Wagner）分类标准将糖尿病足分为6级：① 0级，有发生足溃疡的危险因素，暂无溃疡； ② 1级，表面有溃疡，但无临床感染表现；③ 2级，有较深溃疡，累及肌肉，但无脓肿或骨感染表现；④ 3级，深度感染伴骨组织病变或脓肿；⑤ 4 级，局限性坏疽（趾、足跟或前足背）；⑥ 5级，全足坏疽。

　　根据美国德克萨斯大学糖尿病足分类标准，糖尿病足可分为4个级别――溃疡史、表浅溃疡、深及肌腱和深及骨关节的溃疡，并分为无感染和缺血、感染、缺血以及感染合并缺血4期。此外，福斯特（Foster）等提出了一种简单实用的糖尿病足分类方法。1级为正常足，2级为高危足，3级为溃疡足，4级为合并感染足，5级为坏死足。其中，3～5级可进一步分为神经性和缺血性糖尿病足。对于1～2级糖尿病足，以预防为主，需要积极治疗3～5 级糖尿病足。

　　讨论2  糖尿病足的治疗

　　早期发现危险因素 临床医生应对糖尿病患者定期随访，对其进行足部保护教育，了解酗酒、吸烟、血糖、血压和血脂的控制情况，每年对患者进行一次全面的足部检查。

　　足部护理 糖尿病足高危患者应在足部涂擦乳霜，防止皮肤干燥和皲裂。定期修剪指甲，每日观察足部是否干燥，有否存在水疱、胼胝和损伤等，以便及早发现足溃疡并治疗。此外，鞋袜应宽松和舒适。

　　一般治疗 发生糖尿病足后，应限制活动，减少负重，抬高患肢，以利于下肢血液回流。严格控制血糖，积极纠正酮症酸中毒、低蛋白血症以及心、脑、肾并发症和影响溃疡愈合的各种不良因素。

　　治疗神经性病变 甲基钴胺素、小牛血去蛋白提取物等可营养神经，促进神经细胞核酸和蛋白质合成，促进轴索再生和髓鞘形成。通过卧床休息或借助特殊的矫形鞋子或足矫形器，以达到改善足部压力的效果。

　　纠正缺血 扩血管和改善血液循环是治疗缺血性足溃疡的重要方法，常用药物为丹参、川芎嗪、654-2、前列腺素E1、潘生丁和阿司匹林等。

　　对病变血管进行经皮球囊扩张术，有助于解除局部血管狭窄、改善供血、促进组织修复。准分子激光外周血管成型术是一种安全有效的介入治疗技术，对于病变段动脉较长、完全闭塞、流出道条件差的重症下肢缺血患者，通过激光消融的逐步推进技术，可去除血栓和闭塞组织，将严重狭窄或闭塞病变转变为球囊容易扩张的狭窄病变，适用于治疗无手术条件的重症股 动脉闭塞性病变。

　　在闭塞外周动脉周围，注射患者自体骨髓或外周血造血干细胞，可促进周围侧支循环形成。此外，血管重建和游离皮瓣移植联合术适用于糖尿病周围血管病变造成的大面积软组织缺损伴骨骼、肌腱暴露的患者。

　　对于存在严重感染和广泛病变，不能接受介入和血管重建手术的患者，要给予有效截肢治疗。术前行数字减影血管造影有助于明确截肢面，避免术后创面不愈合。截肢术后患者另一侧肢体发生溃疡或坏疽的可能性较大，应给予康复治疗。

　　抗感染治疗 对于合并感染的患者，应在局部处理后取分泌物进行细菌培养，根据药物敏感实验结果选用有效抗生素。在未知病原菌的情况下，可根据经验选用喹诺酮类和β内酰胺类广谱抗生素。对于严重感染合并骨髓炎的患者，应切除感染骨和关节，根据细菌培养结果选用敏感抗生素，治疗应至少维持6周。

　　局部创面的处理 只有在彻底清创后，创口产生的胰肽酶和胶原酶才能发挥促进创口愈合的作用。根据溃疡深度、面积、渗出量以及是否合并感染等因素，决定换药次数和局部用药。

　　多种生长因子如表皮生长因子、血小板衍生生长因子可通过趋化性、促有丝分裂、促血管形成、刺激肉芽组织形成等作用促进溃疡愈合。对于溃疡迁延不愈的患者，可考虑皮肤移植。