糖尿病肾病是糖尿病常见的微血管并发症,是糖尿病的主要致死原因之一。糖尿病肾病起病隐匿,早期通常无症状,仅表现为易疲劳或血压轻度升高,尿液检测可发现微量白蛋白,此时进行合理治疗和临床干预,肾功能损害可以逆转;糖尿病患者一旦出现蛋白尿(尿白蛋白排泄率大于200毫克/分钟)、水肿、高血压,则进入临床糖尿病肾病期,肾功能损害不可逆转,逐渐发展为终末期肾功能衰竭。迄今,尚无有效方法控制糖尿病肾病肾功能损害的自然进展,国内外学者多主张对临床前糖尿病肾病进行早期防治,以逆转或阻止肾损害的进程,一些药物如血管紧张素转换酶抑制剂、醛糖还原酶对糖尿病肾病有一定作用,但也有不少副反应,,但由于西药化学制剂对人体的损害及副作用亦不容忽视,因此中医中药备受青睐。糖尿病肾病究竟属于中医何病、何症范畴?其病因病机中医应该怎样认识?目前中医药治疗处于什么水平?

五脏虚损、饮食不节、劳倦内伤是糖尿病发生的主要病因,感受外邪,情志不遂是糖尿病肾病的常见诱因。主要病位在肾,与脾、肺、肝等脏腑亦密切相关,瘀血、水湿、痰浊是其主要兼挟之邪。

糖尿病肾病可归入中医学不同病症范畴,以微量蛋白尿和蛋白尿为主者可归入中医“精气下泄”、“虚损”等范畴;伴典型的多饮、多食、多尿、消瘦时当属“消渴”、“肾消”范畴;主要表现为水肿、肾功能不全者,当属中医“虚劳”、“水肿”、“关格”等范畴。

辨证分型论治

糖尿病肾病的辨证分型论治如下:

①肺胃两虚型

[主要表现]气短自汗,倦怠乏力,纳少腹胀,胃脘不适,咽干舌燥,平素易感冒,舌淡胖大,边有齿痕,苔薄白,脉虚细。

[治疗]治宜益气养阴、补益肺气。补肺汤、益胃汤加减(太子参30g、生黄芪15g、生地10g、五味子10g、桑白皮15g、北沙参10g、麦冬10g、玉竹10g等)。

②心脾两虚型

[主要表现]倦怠乏力,失眠多梦,心悸健忘,头晕目眩,食纳不佳,舌淡,脉虚细。

[治疗]治宜益气养阴,补益心脾。人参归脾汤加减(党参10g、生黄芪20g、炒白术10g、远志6g、炒枣仁20g、当归6g、茯神15g、木香6g等)。

③脾肾气虚型

[主要表现]气短乏力,纳少腹胀,四肢不温,腰膝酸软,夜尿清长,舌淡胖大,边有齿痕,脉沉弱。

[治疗]治宜健脾固肾。六君子汤、六味地黄丸、水陆二仙丹合芡实合剂等加减(党参15g、生黄芪20g、炒白术10g、金樱子30g、芡实10g、白术10g、茯苓15g、山药10g、黄精30g、菟丝子20g、百合10g、枇杷叶10g等)。

④气阴两虚型

[主要表现]神疲乏力,自汗气短,手足心热,咽干口燥,渴喜饮水,大便干结或先干后稀,舌红胖大,少苔,有齿痕或舌淡有齿痕,脉沉细或弦细。

[治疗]治宜益气养阴,参芪地黄汤加减(太子参30g、生黄芪30g、生地15g、山药10g、山萸肉10g、茯苓10g、丹皮10g等)。

⑤阴阳两虚型

[主要表现]面色恍白,畏寒肢冷,腰酸腰痛,口干欲饮,或有水肿,大便或干或稀,舌红胖,脉沉细。

[治疗]治宜阴阳双补。桂附地黄汤、济生肾气汤、大补元煎加减(党参10g、熟地10g、山萸肉10g、山药10g、杜仲10g、当归6g、枸杞子10g、仙茅10g、仙灵脾10g。水肿者加牛膝10g、车前子30g、防己10g等)。

⑥肝肾阴虚型

[主要表现]头晕头痛,急躁易怒,腰酸耳鸣,五心烦热,面红目赤,舌红苔薄黄,脉弦细数。

[治疗]治宜补益肝肾、滋阴潜阳,杞菊地黄汤加减(枸杞子10g、菊花10g、生地黄10g、山药10g、山萸肉10g、茯苓10g、丹皮10g等)。

⑦脾阳不振型

[主要表现]倦怠乏力,面色萎黄,面目肢体浮肿,腰以下为甚,形寒肢冷,腹胀便溏,小便短少,舌淡或暗淡,苔白腻,脉濡细。

[治疗]治宜温补脾阳、利水消肿。实脾饮加减(茯苓20g、炒白术10g、炒苍术10g、木瓜15g、大腹皮15g、草豆蔻6g、厚朴6g、桂枝6g、木香3g、猪苓10g、制附片10g等。)

⑧肾阳虚亏型

[主要表现]面色恍白,灰滞无华,腰膝酸软,形寒怕冷,四肢欠温,周身浮肿,以下肢为甚,常伴胸闷憋气,心悸气短,腹胀尿少,舌淡红或暗淡,苔白腻,脉沉迟无力。

[治疗]治宜温补肾阳,利水消肿。苓桂术甘汤合真武汤加减(附子6g、肉桂6g、党参10g、葶苈子10g、茯苓10g、泽泻10g、大腹皮15g、五加皮10g、白术10g、生姜10g等)。

⑨阳虚水泛型

[主要表现]全身悉肿,形寒肢冷,面色晦暗,精神萎靡,神疲嗜睡,胸闷纳呆,恶心呕吐,口有秽臭,大便溏泄,尿少或无尿,舌体胖大,苔白腻或垢腻,脉沉细无力。

[治疗]治宜温阳利水、逐毒降逆,大黄附子汤加减[附子6g、生大黄6g(后下)、半夏6g、生姜10g、砂仁6g、藿香10g(后下)、木香3g、苍术10g、厚朴6g等]。

当糖尿病肾病患者血糖降低时,常表现为一派气虚、阳虚征象;而高血糖时,常呈现一派阳热、火盛征象。需根据阴阳的偏衰偏盛,合理选方用药,伤阴者兼以养阴,有热者清热。有情志因素当疏肝理气,方选柴胡疏肝散;气郁化火宜疏肝解郁清热,方选逍遥散。痰湿内蕴当燥湿化痰,方如二术二陈汤;痰郁化热宜清热化痰,方如黄连温胆汤、栝楼贝母半夏丸。血瘀者宜活血化瘀,方如血府逐瘀汤;瘀血化热当化瘀清热,方选凉血解毒汤。