ACCORD研究传递糖尿病防治新知

强化降糖风险与获益新认知

从2008年以来，ACCORD研究就屡次让人惊鸿一瞥。2008年年初的降糖分支结果显示，强化降糖组全因死亡率高于常规组22%，从而导致试验提前结束。强化降糖会增加死亡率？为了明确这一结果的原因，研究者对该研究进行了深入的分析与探讨。

2010年5月，研究者公布了事后分析结果：糖化血红蛋白（HbA1c）的升高与死亡风险增加相关，HbA1c平均每升高1%，相应地全因死亡率增加20%；但只有在HbA1c>7%时，“强化降糖增加死亡率”的结论才成立。这说明，高血糖的危害还是显而易见的，但强化治疗对于治疗效果欠佳，血糖控制不够理想的患者，会增加死亡风险。

同年8月，ACCORD研究组报道，强化降糖对主要终点并无改善作用，但对次要终点有益。虽然进展性糖尿病微血管并发症的结局（如肾透析、肾脏移植或视网膜光凝疗法等）未得到改善，但强化降糖的确有助于延缓蛋白尿、糖尿病视网膜病变以及神经损害的进展。

积极降压需适度

以上结果说明，降糖不是一味的越低越好，那么对于血压又如何？2010年4月，ACCORD研究的血压和血脂分支研究结果公布。研究表明，控制收缩压<120 mmHg相较于控制收缩压<140 mmHg并不能降低主要心血管事件的发生率。这提示，伴有高血压者也并不是血压降得越低越好，应该理性确定不同危险状态人群的血压控制目标。

2009年欧洲高血压学会（ESH）修订的指南明确建议，无论总体心血管风险水平如何，所有高血压患者的降压治疗目标应为SBP＜140 mmHg且DBP＜90 mmHg。指南认为，将具有高心血管风险的高血压或合并糖尿病的高血压患者的目标血压设定在130/80 mmHg以下可能是正确的，但缺乏足够的循证医学证据。

在2011版的中国2型糖尿病防治指南里，为最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡危险。建议具体控制目标为＜130/80 mmHg。同时指出：过低的血压（如＜115/75mmHg）与糖尿病患者的心血管事件和死亡率增加相关。

个体化应用联合调脂

ACCORD 血脂研究分支结果表明，非诺贝特联合辛伐他汀与辛伐他汀单药治疗相比，两组在心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡的主要终点方面未见显著差异。但分析相关数据表明，对于甘油三酯高（≥2.31 mmol/L），同时高密度脂蛋白胆固醇低（≤0.88 mmol/L）的患者，非诺贝特联合辛伐他汀可降低31%的复合终点事件，绝对风险降低4.95%。此外，联合用药还可使患者微量、大量蛋白尿的发生率也显著下降。

这提示，对于心血管风险较高的2型糖尿病患者而言，如果甘油三酯水平较高，可在应用他汀的基础上加用贝特类药物，给予患者最大程度降低心血管风险的个体化治疗。