摘要  患者男性50岁，因多尿、多饮、多食、消瘦1个月就诊。诊断为2型糖尿病、血脂异常。初诊予格列美脲+二甲双胍治疗，因轻微胃肠不适将二甲双胍改为文达敏（二甲双胍+罗格列酮复合制剂），后只用文达敏1片，bid。6个月后，血糖稳定达标，体重不变，未出现过低血糖。该病历提示，对于HbA1c较高且拒绝使用胰岛素的初治2型糖尿病患者，在饮食控制基础上，一开始即采用二甲双胍+罗格列酮复合制剂（文达敏）+格列美脲三联治疗，可使HbA1c尽快达标、持久控制血糖，且无低血糖发生并很少出现体重增加，符合稳定、持久、安全的降糖理念。　 

  病历简介　

　　患者男性，50岁。因多尿、多饮、多食、消瘦1个月来诊。当时查空腹血糖9.8 mmol/L，餐后2小时血糖14.8 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c） 8.8%，胰岛素抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体阴性。甘油三酯（TG）2.3 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.7 mmol/L。体质指数（BMI） 23.5 kg/m2。母亲及1兄有2型糖尿病病史，无高血压病史。

    诊断为2型糖尿病、血脂异常。　

　　第一次随访时，给予格列美脲2 mg qd 及二甲双胍 0.25g tid。半个月后，查空腹血糖8.5 mmol/L，餐后2小时血糖11.2 mmol/L，有轻微胃肠不适。将二甲双胍改为二甲双胍+罗格列酮复合制剂（文达敏）1片，bid。1个半月后，复查血糖有所下降，体重保持。继续文达敏1片，bid，但将格列美脲改为1mg qd。3个月后，血糖控制良好，查空腹血糖6.3 mmol/L，餐后2小时血糖8.4 mmol/L，改为只用文达敏1片，bid。6个月后，血糖稳定达标，查空腹血糖5.7 mmol/L，餐后2小时血糖7.8 mmol/L，HbA1c 6.4%（表），体重不变，未出现过低血糖。TG 1.34 mmol/L，LDL-C 3.23 mmol/L。　

　　分析讨论　

　　严格血糖控制对于防治和延缓2型糖尿病的发展及其相关并发症非常重要。为此，2007中国糖尿病指南强调，在保证不发生低血糖的情况下，应尽可能地使HbA1c达标或接近正常水平。而改善胰岛素抵抗、减慢胰岛β细胞功能衰竭的速度是HbA1c长期稳定达标的关键。　

　　二甲双胍主要的抗高血糖作用是改善肝脏胰岛素抵抗，降低肝糖原输出，改善外周组织葡萄糖摄取和利用。噻唑烷二酮类药物主要通过结合和活化过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPARγ)起作用，促进脂肪细胞分化，提高细胞对胰岛素作用的敏感性，减轻胰岛素抵抗，并通过直接或间接作用保护胰岛β细胞功能。以上两种药物的主要作用部位不完全相同，联合应用可以针对人体肝脏、脂肪和肌肉等部位的胰岛素抵抗加以全面改善和控制，从而达到强效控糖的目的。　

　　EMPIRE研究纳入766例经二甲双胍长期单药治疗（1g/d）血糖控制不佳的患者，分别接受二甲双胍单药上调剂量治疗和二甲双胍联合罗格列酮治疗（1g+8mg/d），结果显示，联合治疗组的HbA1c改善程度优于单药治疗组。　

　　2008年班廷奖获得者DeFronzo教授提出了基于2型糖尿病病理生理基础的治疗模式，强调在生活方式干预基础上，早期联合3种作用机制不同的药物治疗方案，包括二甲双胍、噻唑烷二酮类药物和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）等，认为该方案可使HbA1c尽快达标，持久控制血糖、无低血糖发生，很少出现体重增加。　

　　本例患者为初治2型糖尿病，发现时HbA1c较高。患者拒绝使用胰岛素，在饮食控制基础上，一开始使用了二甲双胍+罗格列酮复合制剂（文达敏）和胰岛素促泌剂格列美脲的三联治疗。在后续的治疗中，只短期使用促泌剂，保留文达敏复合制剂。结果血糖达标较快，同时较好地避免了低血糖和体重增加。治疗早期应用促泌剂控制血糖可能是由于改善了葡萄糖毒性，但在较长期的治疗过程中，改善胰岛素抵抗，延缓胰岛β细胞功能减退，保持理想体重才是保持血糖稳定、持久的基础。　

　　文达敏作为复合口服降糖药制剂，降糖效果增加，不良反应减少，低血糖发生率显著低于双胍类＋磺脲类，符合稳定、持久、安全的降糖理念。