病例1　

　　患者女性，52岁，身高165 cm，体重74 kg，体质指数（BMI）27 kg/m2，腰围92 cm　

　　● 患2型糖尿病10年，口服降糖药降糖不佳，2年前改用预混人胰岛素30（早晚餐前32 U、24 U）　

　　● 过去几周，患者一直坚持饮食控制，但经常因饥饿而吃零食，吃零食会产生满足感，夜间会因心悸、出汗、头晕醒来，当时血糖水平为2.5~2.8 mmol/L　

　　● 实验室检查：糖化血红蛋白（HbA1c） 8.8%；空腹血糖（FPG）10 mmol/L；餐后血糖（PPG）为早餐后13.3 mmol/L，午餐后13.9 mmol/L；夜间血糖2.7 mmol/L　

　　问题 1 导致患者血糖控制不佳的原因是什么？　

　　A. 夜间低血糖 B. 使用预混人胰岛素制剂短效部分作用不充分　

　　C. 缺乏餐时胰岛素制剂 D. A和B E. 以上所有　

　　讨论：患者夜间低血糖明显，且应激性血糖升高导致早餐前及餐后血糖控制不佳。利布尔（Liebl）教授指出，预混人胰岛素短效部分作用时间较长，与中效部分作用叠加，可能造成低血糖风险增加。　

　　问题2 您认为应该怎样治疗该患者？　

　　A. 加用二甲双胍并减少胰岛素剂量，重新评价运动和饮食控制情况　

　　B. 加用二甲双胍，监测血糖，换用更大剂量的预混人胰岛素类似物　

　　C. A和B，开始基础-餐时胰岛素类似物治疗 D. 上述3项均可接受　

　　讨论：Liebl教授认为可从A到C逐步进行，即加用二甲双胍、减少胰岛素剂量血糖不达标时，转用预混胰岛素类似物。与预混人胰岛素相比，预混胰岛素类似物的重要优势在于速效部分起效快、作用时间短，有效降糖且不增加低血糖风险。若血糖仍不达标，可考虑胰岛素类似物强化治疗方案。　

　　问题 3 您决定治疗时考虑的要点有哪些？　

　　A. 患者对定期（尤其是夜间2点）测血糖的接受度 B. 患者对每日多次注射方案的接受度　

　　C. 患者生活方式改变、工作情况 D. A和B最重要　

　　讨论：80%的与会者选D。与基础-餐时方案相比，预混胰岛素类似物方案仅用1种胰岛素，减少注射次数，使用更灵活、方便。　

　　病例 2　

　　患者女性，51岁，身高161 cm，体重72 kg，BMI 27.8 kg/m2，腰围92 cm　

　　● 11年前诊断为2型糖尿病，二甲双胍治疗3年后改为二甲双胍+格列齐特缓释片　

　　● 46岁退休，进入绝经期，1年内体重增加8 kg， HbA1c升至 9.5%，停磺脲类，使用二甲双胍+双时相胰岛素治疗3年，血糖控制良好，体重增加4 kg，每日胰岛素剂量增至0.6 U/kg　

　　● 2年前，开始在私立学校工作，有时会延迟胰岛素注射，且不能保证就餐时间， 胰岛素用量高达 0.9 U/kg，HbA1c 达到 8.9%，转为二甲双胍+基础-餐时胰岛素强化治疗：中性鱼精蛋白锌（NPH）胰岛素早 20 U+晚10 U，短效胰岛素10 U+ 8 U+11 U　

　　●实验室检查：HbA1c 8.1%；肌酐70.7 μmol/L；尿微量白蛋白41 mg/gCr　

　　问题 1 您将如何治疗该患者?　

　　A. 停用NPH，每日睡前注射地特胰岛素10 U，餐时继续使用短效人胰岛素，根据血糖调剂量　

　　B. 停用NPH，每日睡前注射地特胰岛素10 U，餐时改用速效胰岛素类似物，根据血糖调剂量　

　　C. A和B均可 D. A更好　

　　讨论：大部分与会者选择C。利格塞尔姆（Ligthelim）教授指出，对此例患者，睡前注射1次地特胰岛素是更好的选择，因为与NPH相比，长效胰岛素类似物①更符合生理降糖特点，可每日使用1次，简单易行；②个体内变异较小，血糖控制更加平稳。　

　　问题 2 除强化治疗外，还可以有哪些选择？　

　　A. 减少早晨NPH剂量，增加餐时胰岛素剂量 B. 停用NPH+餐时方案，开始门冬胰岛素30 bid　

　　C. 停用NPH+餐时方案，开始门冬胰岛素30 tid D. 以上所有　

　　讨论：Ligthelim教授认为，睡前使用NPH胰岛素对夜间血糖控制不佳，且易出现低血糖，将基础+餐时人胰岛素方案换为预混胰岛素类似物方案（无论2次或3次注射），可使空腹、餐后血糖控制更平稳。　

　　问题 3 是否应教育患者如何计算碳水化合物和调整胰岛素剂量？　

　　A. 是 B. 否　

　　讨论：与1型糖尿病患者相似，2型糖尿病患者接受相关教育获益明显。如比较不教育和教育（根据碳水化合物调整胰岛素剂量）时血糖达标情况的研究结果显示，教育组血糖控制更好。　

　　病例 3　

　　患者男性，61岁，主诉尿频、多饮，眼底检查结果正常　

　　● 使用格列美脲2 mg qd加二甲双胍 850 mg bid　

　　● 2~3天后，患者因恶心停用二甲双胍，继续用格列美脲　

　　● 1个月后复诊：FPG 10.8 mmol/L，PPG 14.2 mmol/L，HbA1c 8.9%，肌酐76.9 μmol/L，尿微量白蛋白100 mg/L，体重增加约2.5 kg（BMI为30.3 kg/m2）　

　　问题 1 您将考虑采取何种治疗措施？　

　　A. 停磺脲类，重新开始二甲双胍（更小剂量开始，逐渐加量）　

　　B. 尽管磺脲类致体重增加，仍建议磺脲类+小剂量二甲双胍　

　　C. 磺脲类+噻唑烷二酮类　

　　D. 二甲双胍+ 噻唑烷二酮类　

　　E. 二甲双胍 + 磺脲类 + 噻唑烷二酮类　

　　F. 二甲双胍 + 磺脲类+二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂　

　　G. 重新开始二甲双胍（小剂量），开始胰岛素治疗　

　　讨论：大部分与会者选择G。切列洛（Ceriello）教授建议为①重新小剂量开始二甲双胍治疗很重要，对于所有使用二甲双胍初始治疗者，考虑到胃肠道反应的耐受度，都应从从小剂量开始使用，再逐渐增加剂量；②可指导患者在餐时或餐后服用二甲双胍，以减轻胃肠道反应；③在起始胰岛素治疗时，若使用格列美脲可能导致体重进一步增加，因此加用二甲双胍是更好的选择，而且可以改善胰岛素抵抗；④即使对于有微量白蛋白尿的患者，若为肥胖人群且无急性并发症，二甲双胍也是很好的选择，使用期间要定期检测肾功能。　

　　●使用格列美脲 4 mg + 二甲双胍500 mg bid（耐受性良好）　

　　●6个月后HbA1c 10.2%，FPG 13.9 mmol/L，PPG 15.0 mmol/L，肌酐97.2 μmol/L，体重92 kg（BMI 29.7 kg/m2）　

　　问题2 还可以采取何种治疗措施？　

　　A. 二甲双胍 + 磺脲类+噻唑烷二酮类　

　　B. 二甲双胍 + 磺脲类+基础胰岛素类似物（地特胰岛素）　

　　C. 停磺脲类，二甲双胍+基础胰岛素类似物（地特胰岛素）　

　　D. 基础-餐时胰岛素强化治疗　

　　E. 换为门冬胰岛素30 tid　

　　讨论：患者已经使用了磺脲类+二甲双胍，血糖仍控制不佳。半数以上与会者认为加用基础胰岛素类似物地特胰岛素（每日1次）是很好的选择。此外，也有部分与会者认为可采用基础-餐时胰岛素强化治疗或转为门冬胰岛素30 每日3次方案。Ceriello教授认为，对这例口服药血糖控制不佳的患者应积极采取胰岛素强化治疗，尽快降糖达标（HbA1c<7%，HbA1c<6.5%更好），以预防并发症的发生。在强化治疗方案中，预混胰岛素类似物（如门冬胰岛素30 tid）与基础-餐时强化治疗方案具有相似的疗效和安全性，且使用更加便利、灵活。　

　　小结　

　　卫生部中日友好医院 杨文英 教授：　

　　上述对临床病例的解析明确了尽早使用胰岛素治疗对2型糖尿病患者血糖控制的重要性。而且，亚洲人群具有PPG升高显著的特点，治疗中降低PPG与降低FPG同样重要，因此在胰岛素方案选择中需考虑亚洲人群特点。　

　　Liebl教授：　

　　2型糖尿病在亚洲人群中以早期、进行性β细胞功能障碍为主，尽早使用胰岛素可改善β细胞功能，更好地控制血糖。早期使用预混胰岛素类似物如门冬胰岛素30可更好地控制血糖，不增加低血糖风险，且从起始到强化转换简单、灵活。