高危患者 几种药同时吃

    戚文航主任说，对于血压比较高的患者，目前国内医生的习惯做法是，给病人用了一个药以后，血压没有达标，就把药物剂量增加。这种做法是不对的，第一，剂量增加一倍，血压并没有下降一半，可能只是几毫米汞柱，还是不能达标。第二，增加剂量，药物费用也增加一倍。第三，剂量增加一倍，副作用也增加一倍。所以这不是好办法，比较好的途径应该是几种药物联合。

    很多人认为联合用药就是先用一个药，用了不行，再看看。一个月、两个月，血压还没有下来，再加一个药。这是“加用”——— 先用一个，再加一个，不是“联合”。

    目前建议，一开始治疗，也就是起始治疗时不能单用一个药物，要两种，甚至三种不同的降压药一起用，来提高达标率。最佳的联合用药方案是以血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)为基础，然后加其他药。

    戚文航认为，联合用药有两个好处，一是可以大大提高达标率，引起高血压的机理很复杂，并不是简单的一条，假如单用一个药，只能针对当中某一个机理进行纠正，即使增加剂量也只是在这个机理上。而联合用药就不一样，两种作用机理不同的药物还会有协同作用，1+1就不等于2，可能等于2.5、等于3。二是副反应降低，联合以后，每个药的剂量都用得少了，副反应明显降低。

    具有以下情况的高危高血压患者，尤其需要从一开始就联合用药：一是血压比较高，即收缩压超过160毫米汞柱，舒张压超过100毫米汞柱；二是根据高血压危险性的分层，高危和极高危的病人；三是降压的靶目标比较低的病人，一般人群的降压目标是140/90毫米汞柱，但有些人还要降得更低一点，如有肾脏病的病人、心肌梗死后的病人、脑卒中后的病人，应该降到130/80毫米汞柱以下。

    合并糖尿病 ACEI较合适

    孙宁玲主任说，存在合并症的高血压患者，比如合并糖尿病、肾病、慢性心衰的人，在选择降压药时更要格外小心。
    对于同时患有糖尿病的高血压病人，一般要求血压控制在130/80毫米汞柱，比对单纯高血压患者的要求更为严格。这类病人首选的药物是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，还可根据病人的具体情况使用利尿剂和钙离子拮抗剂。曾有试验表明，ACEI用来治疗患有1型、2型糖尿病的高血压病人，可增加胰岛素的敏感性。

    患糖尿病肾病的高血压患者，肾小球一直处于高压力、高灌注、高滤过的血流动力学状态下，还可能出现蛋白尿。使用ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，可以扩张肾小动脉，帮助肾小球“减压”，还可减轻蛋白尿，保护肾脏。

    部分人使用ACEI会发生咽痒、干咳的症状，这类人可使用β-受体阻滞剂联合ARB类药物即可。

    专家简介

    王文，阜外心血管病医院心内科学教授，博士生导师，中国高血压联盟秘书长。

    余振球，中国医师协会高血压专业委员会副主任委员兼总干事、北京安贞医院高血压科主任、主任医师。

    孙宁玲，北京大学人民医院心脏中心副主任、高血压病房主任，博士生导师。

    戚文航，上海交通大学医学院附属瑞金医院终身教授、主任医师、博士研究生导师。