临床表现

　　1.一般表现 单纯性肥胖可见于任何年龄幼年型者自幼肥胖;成年型者多起病于20～25岁;但临床以40～50岁的中壮年女性为多60～70岁以上的老年人亦不少见约1/2成年肥胖者有幼年肥胖史一般呈体重缓慢增加(女性分娩后除外)短时间内体重迅速地增加应考虑继发性肥胖男性脂肪分布以颈项部躯干部和头部为主而女性则以腹部下腹部胸部乳房及臀部为主

　　肥胖者的特征是身材外型显得矮胖浑圆脸部上窄下宽双下颏颈粗短向后仰头枕部皮褶明显增厚胸圆肋间隙不显双乳因皮下脂肪厚而增大站立时腹部向前凸出而高于胸部平面脐孔深凹短时间明显肥胖者在下腹部两侧双大腿和上臂内侧上部和臀部外侧可见紫纹或白纹儿童肥胖者外生殖器埋于会阴皮下脂肪中而使阴茎显得细小而短手指足趾粗短手背因脂肪增厚而使掌指关节突出处皮肤凹陷骨突不明显

　　轻至中度原发性肥胖可无任何自觉症状重度肥胖者则多有怕热活动能力降低甚至活动时有轻度气促睡眠时打鼾可有高血压病糖尿病痛风等临床表现

　　2.其他表现

　　(1)肥胖症与心血管系统：肥胖症患者并发冠心病高血压的几率明显高于非肥胖者其发生率一般5～10倍于非肥胖者尤其腰臀比值高的中心型肥胖患者肥胖可致心脏肥大后壁和室间隔增厚心脏肥厚同时伴血容量细胞内和细胞间液增加心室舒张末压肺动脉压和肺毛细血管楔压均增高部分肥胖者存在左室功能受损和肥胖性心肌病变肥胖患者猝死发生率明显升高可能与心肌的肥厚心脏传导系统的脂肪浸润造成的心律失常及心脏缺血的发生有关高血压在肥胖患者中非常常见也是加重心肾病变的主要危险因素体重减轻后血压会有所恢复

　　(2)肥胖症的呼吸功能改变：肥胖患者肺活量降低且肺的顺应性下降可导致多种肺功能异常如肥胖性低换气综合征临床以嗜睡肥胖肺泡性低换气症为特征常伴有阻塞性睡眠呼吸困难严重者可致肺心综合征(Pickwickian’s syndrome)由于腹腔和胸壁脂肪组织堆积增厚膈肌升高而降低肺活量肺通气不良引起活动后呼吸困难严重者可导致低氧发绀高碳酸血症甚至出现肺动脉高压导致心力衰竭此种心衰往往对强心剂利尿剂反应差此外重度肥胖者尚可引起睡眠窒息偶见猝死的报道

　　(3)肥胖症的糖脂代谢：进食过多的热量促进三酰甘油的合成和分解代谢肥胖症的脂代谢表现得更加活跃相对糖代谢受到抑制这种代谢改变参与胰岛素抵抗的形成肥胖症脂代谢活跃的同时多伴有代谢的紊乱会出现高三酰甘油血症高胆固醇血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症等糖代谢紊乱表现为糖耐量的异常甚至出现临床糖尿病体重超过正常范围20%者糖尿病的发生率增加1倍以上当BMI>35时死亡率比正常体重者几乎增至8倍中心型肥胖显著增加患糖尿病的危险度

　　(4)肥胖与肌肉骨骼病变：

　　①关节炎：最常见的是骨关节炎由于长期负重造成使关节软骨面结构发生改变膝关节的病变最多见

　　②痛风：肥胖患者中大约有10%合并有高尿酸血症容易发生痛风

　　③骨质疏松：由于脂肪组织能合成分泌雌激素所以绝经期后妇女雌激素的主要来源是由脂肪组织分泌的很多研究发现绝经期后肥胖女性骨密度要高于正常体重的人所以肥胖患者中骨质疏松并不多见

　　(5)肥胖的内分泌系统改变：

　　①生长激素：肥胖者生长激素释放是降低的特别是对刺激生长激素释放的因素不敏感

　　②垂体-肾上腺轴：肥胖者肾上腺皮质激素分泌是增加的分泌节律正常但峰值增高ACTH浓度也有轻微的增加

　　③下丘脑-垂体-性腺轴：肥胖者多伴有性腺功能减退垂体促性腺激素减少睾酮对促性腺激素的反应降低男性肥胖者其血总睾酮(T)水平降低但轻中度肥胖者游离睾酮(FT)尚正常可能是由于性激素结合球蛋白(SHBG)减少所致而重度肥胖者FT也可下降另外脂肪组织可以分泌雌激素所以肥胖者多伴有血雌激素水平增高肥胖女孩月经初潮提前成年女性肥胖者常有月经紊乱卵巢透明化增加出现无卵性滤泡血SHBG水平下降出现多毛无排卵性月经或闭经青少年肥胖者不育症的发生率增加常伴有多囊卵巢并需手术治疗肥胖者月经中期的FSH峰值较低及黄体期的黄体酮(P)水平偏低卵巢功能衰退和FSH水平升高提早出现男性伴有性欲降低和女性化并且与雌激素相关肿瘤的发病率明显增高

　　④下丘脑-垂体-甲状腺轴：肥胖者甲状腺对TSH的反应性降低垂体对TRH的反应性也降低

　　(6)肥胖症与胰岛素抵抗：体脂堆积可引起胰岛素抵抗高胰岛素血症对有关因素的研究主要集中在以下几个方面

　　①游离脂肪酸(FFA)：肥胖时通过糖-脂肪酸摄取和氧化增加可引起糖代谢氧化及非氧化途径的缺陷和糖的利用下降血浆FFA水平升高增加肝糖原异生并使肝清除胰岛素能力下降造成高胰岛素血症当B细胞功能尚能代偿时可保持正常血糖久之则导致B细胞功能衰竭出现高血糖而发展为糖尿病

　　②肿瘤坏死因子(TNF-α)：已发现在有胰岛素抵抗的肥胖症患者和肥胖的2型糖尿病患者的脂肪组织中TNF-α的表达明显增加TNF-α加强胰岛素抵抗的机制包括：加速脂肪分解导致FFA水平升高;肥胖者的脂肪细胞产生的TNF-α可抑制肌肉组织胰岛素受体而降低胰岛素的作用;TNF-α抑制葡萄糖转运蛋白 4(GLUT4)表达而抑制胰岛素刺激的葡萄糖转运

　　③过氧化物酶体激活型增殖体(PPARγ2)：PPARγ2参与调节脂肪组织分化和能量储存严重肥胖者PPARγ2活性降低参与胰岛素抵抗形成

　　(7)其他：肥胖者嘌呤代谢异常血浆尿酸增加使痛风的发病率明显高于正常人伴冠心病者有心绞痛发作史肥胖者血清总胆固醇三酰甘油低密度脂蛋白胆固醇常升高高密度脂蛋白胆固醇降低易导致动脉粥样硬化由于静脉循环障碍易发生下肢静脉曲张栓塞性静脉炎静脉血栓形成患者皮肤上可有淡紫纹或白纹分布于臀外侧大腿内侧膝关节下腹部等处皱褶处易磨损引起皮炎皮癣乃至擦烂平时汗多怕热抵抗力较低而易感染

　　诊断

　　肥胖症的诊断主要根据体内脂肪堆积过多和(或)分布异常

　　1.体重指数(BMI) 是较常用的衡量指标体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)2WHO提出BMI≥25为超重≥30为肥胖亚太地区肥胖和超重的诊断标准专题研讨会依据亚洲人往往在BMI相对较低时就易出现腹型或内脏肥胖并显示患者高血压糖尿病高脂血及蛋白尿的危险性明显增加故提出BMI≥23为超重BMI≥25为肥胖

　　亚洲肥胖分类及其对策(表1)

　　2.理想体重 理想体重(kg)=身高(cm)-105;或身高减100后再乘以0.9(男性)或0.85(女性)实际体重超过理想体重的20%者为肥胖;超过理想体重的10%又不到20%者为超重

　　3.体脂的分布特征 可用腰围或腰臀围比(WHR)来衡量腰围为通过腋中线肋缘与髂前上棘间的中点的径线距离;臀围为经臀部最隆起处部位测得的距离腰臀比(WHR)为腰围与臀围的比值腰围男性≥90cm女性≥80cm;腰臀比WHR>0.9(男性)或>0.8(女性)可视为中心型肥胖

　　4.皮下脂肪堆积程度 可由皮脂厚度来估计25岁正常人肩胛皮脂厚度平均为12.4mm大于14mm为脂肪堆积过多;肱三头肌部位皮脂厚度：25岁男性平均为10.4mm女性平均为17.5mm

　　5.内脏脂肪 可用B型超声双能X线骨密度仪CT扫描或磁共振测定在确定肥胖后应鉴别属单纯性肥胖或继发性肥胖