高渗性昏迷多由于感染等因素诱发,病情严重,死亡率较高,须早诊早治。

病例

朱某,男性,62岁,工程师,因昏迷4天由外院转来。

朱某一周前受凉后出现发热、咳嗽、胸痛,住进某医院,诊断为肺炎;给予青霉素及丁胺卡那抗炎治疗、静脉滴注葡萄糖溶液,及对症处理;第三天出现尿量增多并昏迷,血压明显降低,病情恶化,转来我院治疗。

患者家属说患者原来没有糖尿病,每年体检空腹血糖均正常。

入我院时患者病情危重、昏迷、眼球下陷、皮肤弹性差(脱水表现),血压80/50mmHg,血常规白细胞20×109/L,尿糖(++++)、酮体(-),血糖47.0mmol/L,血浆渗透压398mmol/L,X光片诊断肺炎(与外院胸片比较,肺部炎症明显扩大)。

入院诊断为肺炎,高渗性非酮症糖尿病昏迷。

患者严重脱水,血压低,我们当即给予静脉输注生理盐水,并以每小时每公斤体重0.1单位胰岛素静脉滴注,并给头孢三嗪等抗生素治疗及吸氧等积极措施后,血糖逐渐下降至12.0mmol/L,血浆渗透压降至310mmol/L。但患者仍昏迷不醒,呼吸困难,脉搏微弱,血压测不出,经抢救无效死亡。

讨论

本例为典型的老年2型糖尿病漏诊,未及时控制血糖造成高渗性昏迷,以至抢救无效。

为什么漏诊而未得到及时治疗?

原因之一是老年2型糖尿病患者常无“三多一少”症状,因此患者不知道自己患糖尿病,直至出现急慢性并发症引起严重后果时方知。

原因之二是老年2型糖尿病患者空腹血糖可为正常,若体检单单检测空腹血糖会导致漏诊,而餐后2小时血糖诊断敏感性较好,如果同时检测餐后2小时血糖,可以使更多的老年患者得到及时诊断。

本病例长期漏诊,直至因急性并发症高渗性昏迷才确诊糖尿病。高渗性非酮症糖尿病昏迷是本例糖尿病的首发症状。

为什么会发生高渗性昏迷?

有很多诱因诸如感染、外伤、手术、心肌梗死、脑血管意外、烧伤、消化道出血以及静脉内高营养及输入大量高渗葡萄糖溶液等,可诱发糖尿病高渗性昏迷,其中感染是最常见的诱因。本病例因患肺炎和静脉输入大量葡萄糖而导致高渗性昏迷。

转入我院后,患者经治疗后血糖与渗透压均有明显下降,但全身情况并没有改善,仍然昏迷,主要原因是由于严重感染,高血糖会抑制机体杀菌能力、损伤免疫功能,使炎症难以控制,细菌产生大量毒素,导致脑、心、肺多脏器功能衰竭而死亡。

从本病例吸取的教训:1.老年患者在输葡萄糖溶液前,应检测血糖,如果随机血糖超过11.1mmol/L,则不应输入葡萄糖溶液。2.本病例在病程中出现昏迷、低血压、尿量增多,应考虑到高渗性昏迷的可能,及早得出诊断并对高渗性昏迷做到正确处理,则有可能改变预后。

结语

1.体检时检测空腹血糖的同时应检测餐后2小时血糖,可提高老年2型糖尿病的诊断正确率。

2.老年病例在静脉输入葡萄糖溶液前,建议检查随机血糖。

3.糖尿病患者应防止诱发高渗性昏迷的各种因素,尤其是感染。

4.对2型糖尿病患者的子女,尤其是肥胖者,建议进行口服葡萄糖耐量试验,以便及早发现糖耐量损害者,并进行干预,防止发展为2型糖尿病。

关心患者子女,及早发现IGT

糖耐量损害是糖尿病的前期,若不干预,有可能发展为2型糖尿病。

本病例朱某之子轻度肥胖,曾经两次口服葡萄糖耐量试验(OGTT)结果空腹血糖正常,服糖后2小时血糖超过7.8mmol/L,但低于11.1mmol/Ll,诊断为糖耐量损害(IGT)者。

此次事件后,朱某之子采取控制饮食和运动锻炼并口服二甲双胍疗法,半年后又两次复查OGTT试验,恢复正常。以后随访3年,他坚持饮食控制及运动锻炼,体重保持正常,每次复查OGTT试验均正常,未发展为糖尿病。

(本文作者系浙江大学医学院附属第二医院教授、本刊编委)